MELANOM

AKADEMIJA ZA ESTETIKU I KOZMETOLOGIJU PURITY
BEOGRAD
SEMINARSKI RAD
PREDMET: DERMATOLOGIJA SA MIKROBIOLOGIJOM
TEMA: MELANOM
MENTOR: Prof. dr Svetlana Grubor                                     STUDENT: Ivana Grujić
Beograd, 2020

SADRŽAJ
1. Uvod u temu 2
2. Melanom 3
3. Etiologija sa epizotiologijom 3
4. Klinička slika 5
5. Patogeneza 6
6. Dijagnoza 6
7. Lečenje 9
8. Zaključak 11
9. Literatura 123

1. Uvod u temu
Koža nije samo zaštitni plašt. To je organski sistem koji kontroliše telesnu temperaturu, oseća
bolne i prijatne stimuluse, sprečava ulazak supstanci u telo i pruža zaštitu od štetnog dejstva
sunca. Boja kože, izgled, građa i nabori su posebni za ljude kao pojedince. Sve što narušava
funkciju ili izgled kože može imati ozbiljne posledice po fizičko i mentalno zdravlje. Svaki sloj
kože ima posebnu funkciju. Najviši sloj, epidermis, zapravo je tanji od plastičnog omotača na
gotovo celom telu. Najviši deo epidermisa, stratum corneum (rožnati sloj) sadrži keratin koji se
sastoji od ostataka mrtvih ćelija i štiti kožu od štetnih materija. Na dnu epidemije nalaze se
melanociti, ćelije koje proizvode melanin – kožni pigment tamne boje. Ispod epidermisa leži
dermis koji sadrži receptore za bol i dodir, čiji pipci dopiru do površine kože i mnogih
funkcionalnih žlezda kože: znojne žlezde koje proizvode znoj, lojne žlezde koje proizvode ulje i
folikuli dlake od kojih se stvara kosa. Unutar dermisa leže krvni sudovi koji dovode hranu u
kožu i čine je toplom, kao i živci koji se granaju preko svih slojeva kože. Ispod dermisa leži sloj
masti koji je izolator tela protiv toplote i hladnoće. Iznad različitih delova tela razlikuju se
debljina i boja kože, broj znojnih žlezda, lojnih žlezda, folikula dlake i nerava. Vrh glave ima
mnogo folikula dlake; tabani ih uopšte nemaju. Tabani i dlanovi imaju mnogo deblji epidermis i
slojeve keratina. Vrhovi prstiju na rukama i nogama sadrže puno živaca i izuzetno su osetljivi na
dodir. Koža se menja tokom čovekovog života. Koža malog deteta ima mnogo deblji sloj masti i
mnogo tanji sloj zaštitnog keratina. Kako ljudi stare, gube većinu potkožnog masnog tkiva,
dermis i epidermis postaju tanji, elastična vlakna u dermisu se cepaju, a koža se sve više bora.

2. Melanom
Melanom je maligni tumor koji nastaje iz ćelija kože zvanih melanociti. Incidenca melanoma
raste u svim delovima sveta. Melan se može javiti na bilo kom delu kože, ali se kod muškaraca
nalazi na potkolenici Len-a i na leđima, između lopatica. Dijagnoza melanoma kože u početnoj
fazi i adekvatna ekscizija jedina su nada pacijenta da preživi. Ako se melanom kože
dijagnostikuje in situ; stadijum, kada maligni deliji nisu prodrli u bazalnu membranu,
preživljavanje je sto posto. Pošto je uzrok bolesti nepoznat, primarna i sekundarna prevencija
kožnog melanoma jedina je garancija da će bolest biti dijagnostikovana u ranoj fazi.

Slika 1. Melanom
3. Etiologija sa epizotiologijom
Etiologija melanoma je nepoznata. U osnovi, genetske promene se javljaju u matičnim ćelijama
promena pigmenta . Pacijenti skloniji ovoj bolesti imaju najveći rizik od razvoja melanoma kože
. Visok rizik su ljudi sa višestrukim nevi displaznim, sindromom displaznim nevusa (DNS), Reed
iii jarka boja kose, osetljiva; i pegava koža. Takođe postoji porodični melanom kože, genetski
određen, javlja se u 5% slučajeva. Spoljni faktori rizika su: prekomerno izlaganje suncu,
izlaganje ultraljubičastim iritacijama A i B , posebno u detinjstvu i adolescenciji. Melanom je
maligni tumor izazvan ćelijama srca, nazvan melanociti. Incidenca melanoma raste u svim
delovima sveta. Većina pacijenata sa melanomom kože su odrasli ljudi koji imaju punu životnu
aktivnost.

Slika 2. Poprečni presek tkiva kože i melanoma na koži
Prosečna starost pacijenata je kasnih 40-ih ili ranih 50-ih. Veoma je retka kod dece pre puberteta.
U mnogim delovima Evrope melanom kože je češći na desetine, ali u zemljama sa većom
incidencom (Australija i Sjedinjene Države) raspodela polova je približno ista. Melanom se
može javiti na bilo kom delu kože,ali je najčešći na potkolenici kod Lena i na leđima, između
lopatica, kod muškaraca. Melanom kože lica najčešće se javlja u trećem dobu (preko 65 godina),
podjednako kod oba pola. Smrtnost je manje verovatna od bolesti, a razlika se pripisuje ranijoj
dijagnozi i ranijem hirurškom lečenju.

4. Klinička slika
Melanom se može razviti na već postojećem nevusu ili razviti de novo; na čiji naizgled zdrav
deo. Najčešći znaci razvoja melanoma su: promena boje postojeće mlade, nejasna granica sa
okolinom, neravnomerno obojena i nepravilna površina, ulceracije na površini, vlaženje i
konačno krvarenje i pojava satelitskih antena u okolini. Simptomi su retki: bris, i retko – bol u
pigmentiranom tumoru ili prethodnom madežu. Svaka promena veličine, oblika i boje bebe može
biti sumnjiva za razvoj melanoma, a preporučuje se pregled iskusnog hirurga. Cilj je
dijagnostikovanje tankih melanoma koji je leden jednostavnom hirurškom intervencijom,
izrezivanjem kože i melanomom, u opštoj ili provodnoj anesteziji. Infiltracijaanestezija može
dovesti do brzog širenja melanoma.
Prema kliničkim i patoloških karakteristika, melanom, koji je podeljen u 2 tipa i nekoliko
podtipova:
A) melanoma sa naprednim skalpa, radijalne, sporiji kliničke rast protoka i bolju prognozu iz
nekoliko podtipova:
– melanom površinskog širenja (SSM),
– Lentigo maligni melanom,
– akralni lentiginozni melanom (lentigo melanom ekstremiteta),
– subungualni melanom kao retki oblik akrala.
B) Melanom sa dominantno vertikalnim rastom i agresivnijim klinidkim tokom, te vedom
smrtnogeu – Nodularni melanom.
Postoje i rede varijante melanoma kao gto su dezmoplastidne i neurotropne. Najagresivnij a
forma nodulamog melanoma kote je Ahromatski melanom, zbog stepena anaplazije, nisu u stanju
da sintetigu melaninski pigment. Melanom površinskog širenja, maligni melanom Lentigo i
akralni melanom imaju svojstvo da se šareno šire po površini uzvišenja, što se histološki vidi kao
radijalna, tačkasta faza rasta. Vremenom, nodularni tumori obično razvijaju nodularnu,
vertikalnu ili invazivnu komponentu. Suprotno tome, melanom koji je od početka nodularni i bez
agresivne dilatacije agresivan je od početka, raste vertikalno – i u krugu i iznad njega.
Tanak melanom je tanji od 1 mm. Većina tankih melanoma prečnika je manje od 6-8 mm, dok
neki, posebno lentigo melanomi, imaju relativno veliku površinu. Tanki melanom je obično
ravna i asimptomatska promena nadmorske visine. Veliki broj tankih melanoma slučajno se
otkrije tokom pregleda pacijenata iz drugih medicinskih razloga, kao što je kontrola krvnog
pritiska, ili ih pronađu članovi porodice. Karakteristične karakteristike u dijagnozi tankog
melanoma: – prisustvo nove ili rastuće pigmentirane lezije na nivou pacijenta, – oblik je
nepravilan, a pigmentacija unutar melanoma može biti različitih nijansi smeđe, crne ili sive.
Većina tankih melanoma raste do prepostoji nevus, što nije slučaj sa debljim melanomom,
verovatno zbog činjenice da su dokazi o prethodnom nevusu uništeni tokom evolucije debljeg
melanoma.

5. Patogeneza
Melanom, koji nije smrznut, raste lokalno, raste sve slojeve kože, infiltrira se u krvne sudove i
limfu, širi se u okolinu gde može da formira satelitske čvorove, na rastojanju od 2 cm. Limfni put
se širi do najbližeg drenažnog područja i javljaju se regionalne, limfno-nodalne metastaze. Ćelije
melanoma u limfnom sistemu, između primarnog tumora i limfnih čvorova, mogu da formiraju
čvorove koji takođe uključuju kolo, a zovu se prolazne metastaze. Krv se može proširiti na sve
udaljene organe i tkiva. Limfogeno i hematogeno širenje mogu biti istovremeno. Odmrznuti
melanomi završavaju u telu pacijentarazličit vremenski period. Postoji i spontana regresija,
ponekad samo primarni melanom. Nažalost, potpuna regresija je retkost, a dešava se da je mesto
primarnog melanoma neprepoznatljivo, a pacijent ima limfne čvorove i / ili udaljene organske
metastaze kada je reč o okultnom melanomu (nepoznata primarna lokalizacija). Ponekad masa
metastaza, u terminalnoj fazi, može biti veća od mase osiromašenog organizma. Praktično,
melanom može metastazirati na bilo kom delu tela, osim na kosi.

6. Dijagnoza
Klinički izgled i diferencijalna dijagnoza razlikuju se kod ranog i uznapredovalog melanoma. Da
bi ga bilo lakše identifikovati, napravljene su liste za mnemotehniku. U dijagnozi melanoma
mačke. Postoje dva lista korena. Prvi je sistem ABCDEF što je praktičnije za klinički razvijeni
melanom. Druga je lista u Glazgovu sa 7 tačaka.
Sistem ABCDEF:
A= Asimetrija dve polovine pigmentnog tumora;
B = Border irregularity (Neregulamost ivica);
C = Color (Boja), nehomogena, najdegee razlidite nijanse kestenjaste boje;
D = Dimenzije, prednik > 6 mm E = Elevatio (izdignutost), podatak dobij en anamnezom;
F = Familial, pozitivna porodidna anamneza na melanoma kože.
Glasgovska lista:
1 = promena velidine,
2 = promena oblika,
3 = promena boje,
4 = inflamacija,
5 = krasta ili krvavljenje,
6 = promena osetljivosti,
7 = prednik >7 mm.9

Slika 3. Sistem dijagnoze melanoma ABCDE

Dijagnoza se zasniva na anamnezi promena koje su se dogodile na koži, u postojećim sumnjivim
ili de novo. Oni traže promenu veličine, asimetriju u rastu, odnos prema okolini, moguće
vlaženje ili krvarenje, pojavu novih sumnjivih dvorišta u okolnoj koži, povećanje limfnih
čvorova u pogođenom regionu. Zabeleženi su poznati faktori rizika za akušersko opterećenje,
boju kose i kože, prisustvo displastičnih nevusa i podaci o prekomernom sondiranju ili bilo kojoj
vrsti ultraljubičastog tretmana. Lokalni status se određuje tadašnjim položajem pigmentnog
tumora u koži, veličinom, oblikom, bojom, vezom sa okolna koža, tkiva ispod kože, prisustvo
ulceracija, vlaženja ili krvarenja na sumnjivoj pigmentiranoj kožnoj leziji . Kompletni lokalni
status uključuje fizički pregled regionalnog područja, uključujući kožu, potkožno tkivo i
regionalne limene čvorove. Pored lokalnog statusa na osnovu kojeg se utvrđuje lokoregionalna
progresija bolesti primarnog tumora (T) i limfnih čvorova (N), neophodno je izvršiti i fizički
pregled celog tela (kože, potkožnog tkiva, svih limfnih područja i raspoloživih parenhimskih
organa) kako bi se utvrdila moguća metastatska bolest (M). U tom ciljupregled treba dopuniti
radiografijom pluća, ultrazvukom abdomena i, ako je potrebno, skeletnom radiografijom. Pregled
jednog dna je obavezan zbog mogućeg istovremenog, primarnog intraokularnog melanoma, kao i
zbog potencijalno povišenog intrakranijalnog pritiska izazvanog metastazama u mozgu.
Kompjuterizovana tomografija (CT) ili magnetna rezonanca i nukleokapsid (NMR) su korisni u
dijagnozi metastatskih limfnih čvorova vrata, medijastinuma i retroperitoneuma, metastaza u
parenhimskim organima, CNS-u i Kidmen-ovom stubu. Pored kompletne laboratorijske obrade,
posebno su potrebni serum laktat dehidrogenaza i prisustvo melanina u urinu. Pozitronska
emisiona tomografija (PET) je najkorisnija za otkrivanje vrlo malihmetastaze, bilo gde u telu.

7. Lečenje
Hirurgko ledenje je ledenje izbora za bolesnike sa melanomom koie. Ono se zasniva na TNM
klasifikaciji i stadijumu bolesti. Jedina dozvoljena dijagnostička biopsija je ekscizijska biopsija
primarnog melanoma i kože oko njega sa potkožnim tkivom, sve do fascije. Izvodi se pod
provodnom ili opštom anestezijom. Svi drugi postupci biopsije, kao što su incizijska biopsija,
lečenje, elektroresekcija ili koagulacija, krioliza, su zabranjeni, a biopsija igle je zabranjena . Lokalnu infiltracionu anesteziju treba izbegavati da pospeši širenje melanoma. Pacijente sa
melanomom treba zamrznuti u specijalizovanoj ustanovi.
Terapijska ekscizija skalpela je šlag po izboru i izvodi se u opštoj ili provodnoj anesteziji. Bane
ivice izrezivanja se kreću od 5 mm za melanom in situ, 1 cm za melanom do 1 mm debljine, 2
cm za melanom do 4 mm i 2 do 3 cm za melanom debljine preko 4 mm. Kod određenih tankih
melanoma (<1 mm) moguće je definitivno zaleđivanje hirurškim zahvatom. Ekscizija ranih lezija
sa 1-2 cm okolnog zdravog tkiva u svim pravcima može se izvršiti primarnim zatvaranjem
kokciksa. Potkožno tkivo se izrezuje na fasciju. Nije potrebno izvršiti eksciziju duboke fascije.
Na mestima sa malo potkožnog masnog tkiva nije potrebno izvršiti eksciziju dubljih tkiva
(miefagnih ili koštanih) kako bi se postigao odgovarajući radikalizam, osim u slučaju direktne
invazije melanomom na fasciju i dublja tkiva.
Melanom na licu, kao i potplat, može biti poseban problem kojem se hirurg najbolje može
pozabaviti odgovarajućom obukom. Ako nastali kokcigealni defekt ne može primarno da se
zatvori, neophodna je odgovarajuća rekonstrukcija lokalnim rastvorom ili besplatnim kožnim
kalemom koji se uzima izvan primarne regije melanoma. Subungualni melanom stopala zahteva
amputaciju odgovarajućeg prsta na proksimalnom interfalangealnom zglobu, dok na stopalu
amputaciju metatarsofalangealnog zgloba.
U ranoj fazi bolesti može se izlečiti adekvatnom hirurškom intervencijom. Međutim, kad jednom
metastazira, uvek je smrtonosno. Petogodišnje preživljavanje pacijenata sa udaljenom bolešću je
manje od 5%, a medijana preživljavanja je 6-9 meseci. U lečenju metastatskog melanoma koriste
se različiti oblici sistemske terapije, uglavnom kod kratkoročnog terapijskog odgovora kod
malog broja pacijenata. Dakarabazin (DTIC) je najviše korigovani citotoksični lek koji postiže
odgovor kod 7-20% pacijenata, ali bez ikakvog uticaja na njihovo preživljavanje.

8. Zaključak
Dijagnostika melanoma kože u ranoj fazi i adekvatna ekscizija jedina su nada da pacijent preživi.
Ako se dijagnostikuje melanom kože u fazi in situ, kada maligne ćelije nisu prodrle u bazalnu
membranu, preživljavanje je 100%. Budući da je uzrok bolesti nepoznat, primarna i sekundarna
prevencija melanoma kože jedine su garancije da se bolest dijagnostikuje u početnoj fazi lečenja.

9. Literatura
1. Bataille V, et al. Risk of cutaneous melanoma in relation to the numbers, types and sites of
naevi: a case-control study. Br J Cancer 1996, 73 : 1605. Pub Med.
2. Melanom kože – faktori rizika, klinidka slika, diferencijalna dijagnoza i hirulko leenje u
stadijumu I i II – prof. dr R. Dodid, ass dr I. Markovie. Melanom, dijagnostika i leenje – UOHS
2007.
3. Autier P, et al. Melaoma and use of sunscreens: an EORTC case-control study in Germany,
Belgium and France. The EORTC Melanoma Cooperative Group. Int J Cancer 1995; 61 : 749.
Pub Med