ATOPIJSI DERMATITIS

AKADEMIJA ZA ESTETIKU I KOZMETOLOGIJU „PURITY“

DIPLOMSKI RAD
Tema: Atopijski dermatitis

Mentor: Svetlana Grubor Student: Jovana Ristić

Beograd 2018/2019

UVOD
Dermatologija proučava: 2
Jedna od kožnih bolesti je i dermatitis. 2
Medicinska kozmetologija 2
Zadaci savremene kozmetologije 2
Anatomija i fiziologija kože 3
Građa kože: 4
Koža se sastoji od tri sloja: 4
1. Sekretorni sistem kože 5
2. Pigmentni sistem 5
3. Keratinizacija (orožavanje) 6
4. Kiselost pH kože 6
5. Zaštitna uloga kože 6
6. Koža kao termoregulator 6
7. Koža kao čulo 7
Lipidi u koži 9
Lipidi masnog porekla: 9
Lipidi epidermalnog porekla: 10
Atopijski dermatitis 11
Etiologija 12
Klinička slika 13
Atopijski dermatitis u doba dojenja 13
Atopijski dermatitis dečje dobi 14
Atopijski dermatitis odraslih 15
Dijagnoza 16
Alergološka obrada 16
Testovi za dokazivanje IgE protutela RIST i RAST 17
PRICK test 17
Skarifikacijski 17
Atopijski epikutani test ili patch test 18
Komplikacije 18
Virusne infekcije 19
Gljivične infekcije 19
Kontaktni alergijski dermatitis 19
Lečenje 19
Lečenje lekovima 20
Terapija svetlom (fototerapija) 21
CILJ RADA 21
ZAKLJUČAK 22
LITERATURA 24

UVOD
Dermatologija je grana medicine koja se bavi kožnim bolestima.
Dermatologija proučava:
• Mikroskopsku građu kože i vidljivih sluznica
• Makroskopsku građu kože i vidljivih sluznica
• Funkciju kože
• Oboljenja kože
• Lečenje oboljenja kože
Jedna od kožnih bolesti je i dermatitis.

Medicinska kozmetologija
U medicinskoj kozmetologij, novoj naučnoj disciplini, proučavaju se problemi, nege i ulepšavanja zdrave kože i estetskog popravljanja nekih kožnih mana.
Razvoj medicinske kozmetologije, uslovljen je razvojem :
• hemijske i farmaceutske industrije,
• dermatologije i
• plastične hirurgije
Kako je teško povući jasnu granicu između zdravlja i bolesti, tako je teško povući granicu i između kozmetologije i medicine (demratologije). Kozmetičke mane često izazivaju psihičke poremećaje i ulepšavanjem kože u isto vreme leče se i psihičke smetnje, koje mogu izazvati čak i psihomatsko oboljenje ili pravu psihozu.
Zadaci savremene kozmetologije
• pripremanje kvalifikovanih kadrova,
• proučavanje nege i ulepšavanje zdrave kože,
• proučavanje nege i estetskog ulepšavanja oštećene kože,
• pronalaženje novih sredstava za negu i ulepšavanje,
• zdravstveno-prosvetni rad
Dermatitis ili ekcem, je vrsta upalne reakcije na koži, koja može biti izazvana raznim spoljašnjim ili unutrašnjim faktorima. Reč ekcem dolazi od grčke reči „ἔκζεμα“, što u prevodu označava „vrenje“, a odnosi se na sitne mehuriće, koji se mogu videti u raznim akutnim fazama poremećaja. Ekcemi mogu biti kategorisani kao egzogeni, zahvaljujući spoljašnjem faktoru ili endogeni, uzrokovani unutrašnjim faktorima. Endogeni dermatitisi su: atopijski dermatitis, seboroični dermatitis, diskoidni dermatitis, varikozni dermatitis i asteatotični dermatitis. Egzogeni dermatitisi su: iritativni kontaktni dermatitis, s tim se javlja alergijski kontaktni dermatitis.
Atopijski dermatitis je upalna bolest kože, koja uključuje upalu i oticanje kože, i kao posledica toga nastaje svrab. Sve se to pogoršava češanjem, koji je rezultat odgovora na svrab. Najčešće se javlja u dečjoj dobi, ali može i kod starije populacije.
Seboroični dermatitis pojavljuje se na vlasištu, licu, iza ušiju i pelenskom području. Javlja se u obliku crvenila i masne žute peruti, praćen je svrabom, te prolazi kroz nekoliko dana. Etiologija seberoičnog dermatitisa nije poznata, ali se pretpostavlja, da je uzrok upalna reakcija na proliferaciju nepatogene kožne flore.
Diskoidni dermatitis je vrsta dermatitisa, koji se javlja u obliku okruglih lezija. Lezije se pojavljuju u asimetričnom obliku, po celom tijelu, jako svrbe, a uzrok je nepoznat.
Asteatotični dermatitis, je vrsta dermatitisa u kojem je koža suva, raspuknuta. Javlja se samo kod starijih ljudi, uglavnom zimi. Pojavljuje se na trupu i donjim udovima.
Varikozni (venski) dermatitis, se javlja na donjim udovima bolesnika, koji boluje od venske hipertenzije. Koža je suva, krhka i lako puca.
Iritativni dermatitis je upala kože nastala usled neimunološke reakcije na spoljašnji nadražaj, zbog prekomernog kontakta s nadražujućim sredstvom.
Alergijski kontaktni dermatitis je alergijska reakcija, koja se javlja kod ljudi čija je koža izložena nekom alergenu. Sledeći kontakt s antigenom uzrokuje specifičnu osetljivost imunološkog sastava na određene alergene, što se rezultira dermatitisom ili pogoršanjem, već postojećeg dermatitisa.
U ovom radu potrudiću se da šire prikažem, šta je to atopijski dermatitis, njegovu etiologiju, kliničku sliku, moguće komplikacije, koje mogu nastati, kako ga dijagnostkovati i lečiti.

Anatomija i fiziologija kože

Koža je najveći ljudski organ. Prekriva 1.5-2 m površine tela. Koža obavlja mnogobrojne funkcije: štiti telo, sprečava ulaz štetnih stvari i mikroorganizama, deluje u regulaciji telesne temperature, prometa vode, proizvodi vitamin D, sadrži različite receptore: za bol, dodir, temperaturu.
Građa kože:

Koža se sastoji od tri sloja:
• epidermisa – površinskog sloja,
• dermisa, potkožnog sloja, koji se deli na papilarni i retikularni
• hipodermis
To su delovi masnog tkiva, koje omogućava zadržavanje toplote, ima važnu metoboličku funkciju i oblikuje pojedine delove tela. Dermis je deblji od epidermisa.
Epidermis stvara višeslojni pločasti epitel. U bazalnom sloju epidermisa ćelije se dele, a novostvorene se lagano pomeraju prema površini kože i pri tom sazrevaju. To sazrevanje pretstavlja konačnu diferencijaciju ćelije, pri čemu menjaju i svoj sadržaj i oblik. U nižim slojevima epidermisa, ćelije su cilindričnog oblika, a u višim poligonalnog i ponekad nalik trnovima, pa se i taj deo epidermisa iznad bazalnog sloja zove trnasti sloj. Postupna diferencijacija ćelija dovodi do nestajanja pojedinih sastavnih delova i formiraju se pojedina nova telešca, koja se u svetlosnom mikroskopu vide u obliku zrnaca, te se taj deo epidermisa zove zrnati sloj. Konačna diferencijacija ćelija rezultira pojavom roževine na površini kože. U tim rožnatim ćelijama ne nalazimo nikakve organele i strukture, već samo belančevine i masnoće. Epidermis je najdeblji na dlanovima i tabanima, 0.5-1.5 mm, a na ostalim delovima je oko 0.1 mm . On ima zaštitnu ulogu: štiti dublja tkiva od gubitka vode, mehaničkih oštećenja i prodora mikroorganizama. Među bazalnim slojem keratinocita, smešteni su melanociti, koji nisu povezani sa ćelijama bazalnog sloja, a zadatak im je proizvodnja melaninskih granula. One nastaju naročito nakon izlaganja kože ultraljubičastom zračenju, odnosno sunčanju. Sitne melaninske granule duž dendritskih nastavka se predaju keratinocitima, koji ih nakupljaju u citoplazmi i to naročito oko jezgra. Pigmentacija ima važnu ulogu u zaštiti kože od pogubnih ultraljubičastih zraka, koje mogu oštetiti fine strukture i metaboličke putove DNK u jezgru.
Pored melanocita u epidermisu se nalaze i Langerhansove ćelije, koje imaju važnu ulogu u pokretanju prepoznavanja alergena iz okoline. Ima ih oko 4% svih ćelija epidermisa. One nisu povezane s okolnim keratinocitima, a tokom postupka predočavanja antigena, pomeraju se iz epidermisa u dermis, a potom i u regionalni limfni čvor, zbog predavanja informacija limfocitima. Tokom sunčanja, smanjen je broj Langerhansovih ćelija, a time se menja i imunološki odgovor u koži.
Granica između epidermisa i dermisa je valovita, a stvara je bazalna membrana, koja nije jedinstveno vezivno tkivo, nego ima nekoliko slojeva s različitim funkcijama. Koža ima i pomoćne organe tzv. kožne priveske: dlake, žlezde lojnice, znojnice i mirisne žlezde, kao i nokte. Dlake su raspoređene po celom telu, osim na dlanovima i tabanima. Dlaka se razvija kao rezultat međudelovanja dermisa i epidermisa, a raste obavijena epitelnim ćelijama, koje stvaraju folikul.

1. Sekretorni sistem kože
Putem kože izlučuje se i jedan deo tečnosti iz organizma. To se dešava preko ekrinih znojnih žlezda. Postoje i apokrine, koje su različite kod muškog i ženskog pola. Kod čoveka je ova funkcija smanjena, dok je kod drugih životinjskih vrsta neophodena i važna.
2. Pigmentni sistem
Pigmentni sistem čine melanociti (pigmentne) ćelije. Melanociti su jedine ćelije organzima, koje potiču iz dva klicina lista: ektoderma i endoderma. Pigmentne ćelije se nalaze u bazalnom sloju epiderma i u dermu. Kod crne rase, melanociti se nalaze u svih pet slojeva epiderma. Značajna funkcija pigmentnog sistema je da zaštiti od sunčevih zraka. Pod dejstvom UV (ultravioletnih) talasa u melanocitima se stvara melanin. Šematski rečeno postoje 2 tipa poremećaja pigmentacije.
-Smanjena (hipo), to se dešava kod vitiliga, koji je dobio ime po istoj pojavi, koja se dešava kod teladi (vitilus – tele).
-Hiper pigmentacija se sreće najčešće kod mladeža (Nevus pigmentosus), ili nekada u trudnoći (hloazma).

3. Keratinizacija (orožavanje)
Proces orožavanja je transformacija ćelija u bazalnom sloju epiderma. Pri razmnožavanju, one postepeno prelaze u viši sloj u pravcu spoljašnjosti. Pri tome se značajno menjaju gubeći svoje karakteristike. Kada dođu do površine u sloju, koji se zove stratum corneum, one su praktično mrtve i kao takve otpadaju u spoljašnju sredinu. Ovaj proces traje oko 4 nedelje kod zdravih. Kod bolesnika koji imaju kožno obolenje, psorijazu, keratinizacija se dešava za nedelju dana. Mnogi od kozmetoloških procedura utiče na keratinizaciju.

4. Kiselost pH kože

Koža je na svojoj površini prekrivena jednim zaštitnim slojem (emulzijom), koja se zove ,,kiseli plašt kože“. pH kože varira po regionima. Delovi koji imaju više lojnih i znojnih žljezda, imaju veću kiselost. Kiselost (pH) kože na licu kod žena je 5,6-5,8, dok je kod mušakaraca nešto manja (5,1-5,3). Kiselost kože se meri aparatima, koji se zovu pehametri. U novije vreme su napravljeni uređaji, koji imaju više funkcija. Mere kiselost kože, količinu izlučenog loja, kvalitet loja i neke druge funkcije kože.

5. Zaštitna uloga kože
Ona može biti u više pravaca. Mehanička do izvesnog stepena dejstva fizičke sile. Posebno je važna elastičnost kože, koja omogućuje pokrete tela i udova. Hemijski, svojim kiselim plaštom sprečava prodor štetnih materija. Ovde treba pomenuti funkciju kože kao barijere. Ona je veoma važno značajne, jer u mnogome reguliše dejstvo svih supstanci: kremova, losiona, itd. da prodru kroz kožu. Pigmentni sistem stoji na putu ultravioletnim zracima. To se isto dešava i pri pojavi jonizujućih zračenja, kao što su rendgen uređaji, nuklearne centrale i dr. Koža štiti od dejstva elektriceta. Suva koža je loš provodnik i opire se prolasku struje kroz telo.
6. Koža kao termoregulator
Koža sadrži ogromnu mrežu kapilara. Pri dejstvu hladnoće kapilari se skupljaju smanjujući protok krvi i odavanje toplote. Istovremeno dolazi do kontrakcije (grčenja) podizača dlake (koža se naježi). Suprotno pri visokoj temperaturi, kapilari se šire odavajući toplotu. Istovremeno se izlučuje više i znoja, što značajno hladi kožu i telo.

7. Koža kao čulo
Koža reaguje pri dodiru, pipanju i pritisku. Posebno su važni delovi na jagodicama prstiju. To omogućuje manuelni rad. U čulnu funkciju se ubraja i osećaji toplote (zaštitna uloga). Nažalost, treba istaći jednu nepovoljnu i nepoželjnu funkciju kože. To je alergijska reakcija na ponovljeni kontak sa unutrašnjim i spoljašnjim alergenima. Na koži se ispoljavaju kao urtikaria (koprivnjača) i ekcem (kontaktni dermatitis). O njima će biti još reči kada se bude govorilo o čestim kožnim bolestima.

Žlezde lojnice (glandulae sebaceae), priključene su uz folikule dlaka. Proizvode masnoću, i raspadnute masne ćelije, se zove loj (sebum). Nalaze se svugde po koži osim na dlanovima, tabanima i usnama. Lučenje sebuma je izraženo neposredno po rođenju deteta i najjače je prvih 7 dana, a potom opada. Ponovno pojačano lučenje nastaje u razdoblju puberteta, da bi sa starenjem ponovno opalo. Normalno lučenje masnoće iznosi otprilike 1 mg/10 cm2/svaka 3 sata. Ukoliko se luči manje od 0,5 mg/10 cm2/svaka 3 sata, tada osobe imaju izrazitu suvoću kože i to se stanje naziva sebostaza. Ovo je stanje naročito izraženo kod bolesnika s atopijskim dermatitisom. Veliki uticaj na količinu lučenja masnoće imaju hormoni.
Žlezde znojnice (glandulae sudoriferae), najviše ih je na čelu, vratu, leđima, dlanovima, tabanima, pazuhu. Aktiviraju se pri porastu telesne ili spoljšnje temperature. Znoj se izlučuje kroz pore na površinu kože, a sastoji se od vode, soli i otpadnih materija.
Nokti (ungues), zaštitni su pokrivač vrhova prstiju. Sastoji se od nokatne ploče, nokatnog ležišta i matice nokta, koja stvara nove ćelijske ploče nokta. Ploču nokta sačinjava oko 150 slojeva ćelija.
Dermis stvara gusto vezivno tkivo, koje sadrži brojna kolagenska i elastična vlakna, koja su u površnom delu dermisa tanja, a u dubljim jača i deblja. Dermis sadrži i glatka mišićna vlakna, koja potiču od m. arrector pili, koji ima zadatak uspraviti dlaku i time sačuvati telesnu toplotu. Dermis je debljine između 1 i 2 mm. Sadrži krvne žile, folikule dlaka, žlezde lojnice i znojnice, kao i različite vrste upalnih ćelijsa, koje su važne za imunološki odgovor u koži.
Potkožno maso tkivo (tela subcutanea ili hypodermis), se sastoji od nešto vezivnog tkiva i veće količine masnog tkiva. Potkožje ima ulogu izolatora, sprečava gubitak toplote. Debljina je različita na različitim delovima tela. Sadrži glavne krvne i limfne žile, koje opskrbljuju kožu.

Lipidi u koži
Masnoća kože potiče iz dva izvora, a to su epidermis i žlezde lojnice. Zajedno deluju u stvaranju masnoće, pri čemu daleko veći deo stvara masnoće iz lojnica. Epidermis deluje sa stvaranjem 5-10 mcg/cm2, dok lojnice odnosno njihove ćelije tzv. sebociti sa 150-200 mcg/cm2.
Lipidi masnog porekla:
Sebociti su specijalna vrsta ćelija, koja sintetiše lipide i pothranjuje ih u citoplazmi u vidu kapljica masti. Nakon konačne diferencijacije, ćelija se dezintegrira i otpušta sadržaj, koji je mastan i voštan, te se šalje u folikul. On se satoji od nepolarnih lipida, triglicerida (45%), estera voska (25%), skvalena (12%), holesterola (4%) i slobodnih masnih kiselina (10%), čije se količine menjaju zavisno od delovanja kolonisanih bakterija u koži. Esteri voska i skvalen su jedinstveni samo za ljudsku vrstu i važni su za održavanje integriteta kože i diferencijacije lojnice. Poznato je da manjak estera voska dovodi do atrofije i poremećaja sinteze loja. Voskovi su zaštita lišća, voća i povrća, ali i kože, perja i krzna i imaju zadatak da podmazuju kožu i dlaku. Utiču u prevenciji nakupljanje vode, deluju kao čistači, odbijajući vodu iz okoline, na način da kapi vode klize niz kožu i usput čiste uzročnike bolesti i parazite. To je tzv. lotosov učinak obzirom da list lotosa odbija vodu, a kapljice se kotrljajući kupe za sobom nečistoću sa lista. Skvalen je prekursor holesterola, a njegovo nakupljanje može biti uzrokovano pojačanim radom enzima, koji ga sintetiše, ili smanjenim radom onoga, koji ga razgrađuje. U drugim tkivima se brzo pretvara u lanosterol i konačno u holesterol. U poređenju sa drugim tkivima, u koži se nalazi u visokoj koncentraciji (12%). Skvalen je prirodni ovlaživač i dobro penetrira u kožu.

Lipidi epidermalnog porekla:

Epidermalni lipidi su keratinskog porekla i igraju važnu ulogu u funkciji barijere. Onemogućavaju izlazak vode i elektrolita, pa su barijera za bakterije. Oni su smešteni u spoljašnjem sloju kože, među konačno formiranim keratinocitima tzv. korneocitima. Korneociti se nalaze u ekstracelularni medjuprostor, koji je nastao iz lamelarnih telešaca, koji nastaju prilikom diferencijacije keratinocita. Njihov glavni sastavni deo su slobodne masne kiseline (10-15%), ceramidi (40-50%) i holesterol (25%). Formiraju se unutar citoplazme keratinocita, s tim se postupno približavaju ćelijkoj membrani i egzocitozom izbacuju sadržaj u međućelijki prostor. Nakon oštećenja kože unutar jednog minuta pojavljuje se brza sekrecija sadržaja telešca, čak do 50-80% telešca izluči sadržaj. Nova telešca se brzo počinju stvarati i ubrzavaju lučenje novih, sve dok se ne popravi oštećenje i propustljivost se svede u okvire fizioloških vrednosti.
Ceramidi su vrlo važni u metabolizmu i održavanju zdravlja kože, jer deluju u nadziranju preživljavanja i odumiranja ćelija. Epidermis ima jako aktivnu sintezu holesterola, ceramida i slobodnih masnih kiselina. Oštećenje kože rezultira pojačanom sintezom holesterola i slobodnih masnih kiselina, dok se ceramid sporije sintetiše, ali je jednako važan za uspostavu barijere. Oštećena koža sadrži manje ceramida.
Oni čuvaju integritet rožnatog sloja i omogućavaju zadržavanje vode i hidraciju. Omogućavaju fotoprotekciju naročito protiv UVB zraka, te zadržava lipofilne antioksidante u koži. Pored toga neke masnoće, oleinska i palmitinska, deluju antibakterijski. Ipak, nije do kraja razjašnjen metabolički put, koji nadzire sastav i lučenje sebuma.

Atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis je hronična upalna bolest kože. Obično se javlja kod osoba, koje su sklone alergijama. Karakteriše je crvenilo, svrab, suva koža. Dugotrajni tok bolesti s razdobljima pogoršanja i poboljšanja. Bolest je deo tzv. „atopijskog ili alergijskog marša“, koji podrazumeva alergijske manifestacije, zbog sleda različitih odgovora na antitela imunoglobulina. Alergijski odgovor u ranoj dečjoj dobi, traje i kasnije i različito se manifestuje (kao alergija na hranu, atopijski dermatitis, astma ili alergijski rinitis), zavisno o starosti osobe. Karakteristično je da se s godinama alergija postupno smanjuje ili čak i nestane.
Atopijski dermatitis je najčešća dečja kožna bolest. Udružena je s drugim atopijskim bolestima kao što su: alergijska astma, alergijski rinitis, alergija na hranu, alergijski konjuktivitis, alergijski colitis. Atopijski dermatitis na koži sličan je astmi na plućima. Često osobe imaju obe bolesti, koje se izmene. U razdoblju kad je astma u pogoršanju, kožni simptomi se povlače, a kada se smetnje s disanjem smire, pogoršavaju se kožni simptomi. Dakle, alergija nije nestala, nego se drugačije manifestuje.
Najčešće se javlja u visoko razvijenim zemljama. Češći je u gradskim sredinama, nego na selu, te je češći u porodicama s malo dece, nego u velikim porodicama. Bolest nije opasna i uspešno se leči. Smatra se da od atopijskog dermatitisa boluje 15-20% dece predškolske i školske dobi. U 60% dece simptomi se pojavljuju do druge godine života. Bolest najčešće počinje u najranijoj dobi, između 2. i 6. meseca života. Atopijski dermatitis može početi u bilo kojoj dobi.
Intezitet bolesti s godinama slabi. Bolest se javlja u 1-3% odraslih. Bolest je obeležena razdobljima pogoršanja i poboljšanja. Kod većine bolesnika simptomi bolesti se povuku do 5. ili 7. godine ili do puberteta, ali kod nekih obolelih postoje doživotno tegobe. U blažim oblicima simptomi se spontano povlače tokom 2. ili 3. godine života ili do polaska u školu. U tim razdobljima sazreva imunološki sastav.
Jedna od glavnih karakteristika atopijskog dermatitisa je suva koža, zbog nasleđenog poremećaja gena, koji je odgovoran za uredno orožnjavanje kože. To je gen za filagrin. Zbog nasljeđenog poremećaja, koža ne može formirati prirodni masni sloj, pa voda ispari i koža postane suva i sklona upalama i oštećenjima. Kroz oštećenu kožu ulaze materije iz okoline, pa se javljaju znaci upale. Poremećaj ili gubitak gena za filagrin nalazi se u 10% evropske populacije. Taj je poremećaj vezan za pojavu težih oblika atopijskog dermatitis, koji su vezani uz astmu, pojavu izrazito suve kože i ihtiozu, kao i za pojačan crtež brazda na dlanovima tzv. Hiperlinearnost.
Češanjem kože dodatno se narušava funkcija barijere i dolazi do ulaska alergena, mikroorganizama u kožu čime se stimuliše upala i svrab. Stoga je važno vraćati koži masnoću i oporavljanje kožne barijere.
Oko 10% dece s ozbiljnim atopijskim dermatitisom pokazuju usporen rast. Razlozi za usporenje rasta, kod dermatitisa nisu potpuno objašnjeni, ali hronični poremećaj sna i stres ga mogu uzrokovati. Potrebno je pratiti rast dece s atopijskim dermatitisom redovnim merenjem težine i visine. Na smanjen rast, takođe, može uticati i ishrana, jer deca su na strogim eliminacijskim dijetama, koje često i nisu klinički kontrolisane, I ta deca pokazuju nutritivne manjkove, koji mogu uzrokovati slab rast. Atopijski dermatitis poznat je još i pod nazivom: ekcem, neurodermitis i endogeni ekcem.

Etiologija
Stvarni uzrok bolesti nije poznat. Dokazana je nasledna sklonost, pri čemu majka ima veću ulogu u nasleđivanju. Uglavnom u porodici postoje alergijske bolesti, npr. alergije na lekove, astma, i atopijski dermatitis. Danas se zna, da je za pojavu atopijskog dermatitisa odgovorno više genetskih faktora (poligensko nasleđivanje) i to:
– geni koji kodiraju epidermalne strukturne proteine: mutacija gena za filagrin (1q21.3), protein važan za stvaranje keratinskog citoskeleta;
– geni koji kodiraju proteine imunog sastava: geni na 5q31-33 regiji važni za nastanak Th2 citokina (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, i GM-CSF), geni na regijama 20p, 16q i 11q13 važni za stvaranje imunoglobulina E (IgE) i njegovog receptora.
Oko 60% dece razvije atopijski dermatitis, ako ga ima jedan roditelj, a 80% ako ga imaju oba roditelja. U nastanku i pogoršanju bolesti deluju i faktori okoline (različiti alergeni, iritansi, klimatske promene, stres, infekcije), poremećena kožna barijera, imunološki odgovor bolesnika.
Kod nekih bolesnika vrednosti imunoglobulina IgE su povišene, što upućuje na alergijsku podlogu bolesti. Mali deo bolesnika nema povišene vrednosti antitela imunoglobulina. Alergeni mogu biti nutritivni, (koji se nalaze u hrani) ili inhalacijski (koji se udišu vazduhom). Česti nutritivni alergeni su: belance, kikiriki, kravlje mleko, riba, soja, pšenično brašno. Od inhalacijskih alergena najčešći su: kućna prašina, perje, grinje, životinjske dlake. Bolest mogu uzrokovati i niska vlaga u vazduhu, hladno vreme, sapuni i deterdženti, sezonske alergije. U dečjoj dobi posebno su važni alergeni iz hrane. Broj alergena iz hrane je veliki, zato je najveći problem otkriti, koja je točno namirnica izazvala alergijsku reakciju. Nemoguće je testirati se na sve alergene iz hrane. Zato se radi testiranje na najčešće alergene.

Klinička slika
Znakovi atopijskog dermatitisa su:
– jak svrab kože,
– crvenilo kože,
– otečenost kože,
– stvaranje sitnih bubuljica,
– stvaranje krasta i plakova,
– suvoća kože.
S obzirom na vreme, kad se javljaju kožne promene i prema kliničkoj slici atopijski dermatitis se deli na tri celine:
1. atopijski dermatitis u doba dojenja
2. atopijski dermatitis dečje dobi
3. atopijski dermatitis kod odraslih
Kožne promene su u svakoj celini različite. Zbog različitog imunološkog odgovora u svakoj od ovih životnih razdoblja.

Atopijski dermatitis u doba dojenja –

U trećem i četvrtom mesecu života, suvoća i hrapavost kože lica i prednjeg donjeg dela potkolenica, upućuje na mogući razvoj atopijskog dermatitisa. Kožne promene po čitavoj površini kože, se događaju zbog nezrelog imunološkog odgovora. Kožne promene su najčešće na obrazima, čelu, vratu, prednjoj strani ručica i nožica, oko ručnog i skočnog zgloba. Prisutna je suvoća na koži vlasišta, potkolenica i trupa. Na koži je prisutno crvenilo, krastice, ljuštenje kože i mehurići. Koža vlasišta je prekrivena suvim ljuskama, koje se teško odstranjuju. Deca su nemirna, slabo spavaju. Do pogoršanja može doći, kada otpornost deteta opada, tokom respiratornih infekcija, u razdoblju izbijanja zubića. Koža može i pucati. Tokom letnjih meseci bolest se smiruje, pogotovo ako se dete kupa i sunča.

Atopijski dermatitis dečje dobi –

Približavanjem prve godine života promene postaju blaže. Promene su najčešće na koži pregiba velikih zglobova laktova i kolena. Javlja se crvenilo, suvoća kože, ljuske, svrab, zbog kojeg koža poprima grublji izgled. Često se kod dece javlja samo suvoća i ljuštenje kože oko usta ili oko očiju, te na dlanovima i vrhovima prstiju. Deca imaju sivu boju kože lica, ravnu, oštru, suvu kosu, izražene brazde na dlanovima i tabanima i treću brazdu ispod oka, što je obeležje ove bolesti. Deca oko 4.godine mogu razviti znakove opstruktivnog bronhitisa. Promene se uglavnom smiruju do polaska u školu ili do puberteta.

Atopijski dermatitis odraslih –

U odrasloj dobi zahvaćenih mesta na telu ima manje, jer sazreva imulološki odgovor. Promene su najčešće na pregibima velikih zglobova, gornjim delovima stopala. Promene su vidljive i oko usta u vidu ljuštenja i crvenila, kao I sivo smeđe boje. Kod žena se promene mogu videti oko bradavica na dojkama.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i kliničke slike. Glavni simptom je jaki i uporan svrab. U kliničkoj slici trebaju biti prisutna tri ili više osnovnih obeležja, plus tri ili više sporednih obeležja.
Osnovna obeležja su: svrab, kožne promene u kožnim pregibima, lica, hroničan tok dermatitisa, lični podaci o sklonosti alergijama, pozitivna roditeljska anamneza atopijskih bolesti. Sporedna obeležja su: suva koža, pojačana izbrazdanost dlanova, rana reaktivnost u kožnim testovima, povišena antitela u serumu, početak u ranoj dobi, bledilo lica, zatamnjenje kože periorbitalnog područja, sklonost kožnim infekcijama, nabori na prednjem delu vrata i nepodnošenje vune.

Alergološka obrada

U dijagnostici se koristi i alergološka obrada:
– povišen je broj eozinofila u diferencijalnoj krvnoj slici,
– ubodni test (od engl. prick test) sa standardnim panelom inhalacijskih i elementarnih alergena, uključuje grinju kućne prašine (Dermatophagoides pteronyssimus), pelud trava i stabala, epitel mačke i psa, kravlje mleko, jaje, lešnik i celer.

Testovi za dokazivanje antitela u prisustvu alergije
RIST i RAST
RAST testom određuje se visina specifičnog imunoglobulina antitela, kako bi se odredila alergija na određeni alergen, a u RIST testu određuje se ukupni imunoglobulin. Test se kod dece mlađe od 7 godina radi iz kapilarne krvi.
PRICK test – kožni ubodni test na nutritivne i inhalatorne alergene. Na unutrašnju stranu podlaktice nanese se kap alergena u razmacima 2 – 3cm. Zatim se lancetom napravi lagani ubod da alergen uđe u kožu, nakon 15 minuta se očita rezultat tj. količina crvenila oko uboda ili uzdignuća. Veličina promene na koži se meri u milimetrima. Pozitivitet u testiranju na inhalacijske alergene, je merodavniji, nego na nutritivne alergene, jer fabrički alrgen nije isti kao onaj što mi konzumiramo. Testiranje se ne sprovodi u akutnoj fazi alergijske bolesti. Ako postoje kožne promene na podlakticama, testiranje nije moguće. Testiranje se radi i za vreme terapije kortikosteroidima i antihistaminicima, kao i za vreme trudnoće. Na mestu aplikovanja alergena, može se pojaviti kasna kožna reakcija u obliku crvenila, koja prolazi spontano nakon 3-24 sata.

Skarifikacijski test – test se radi na unutrašnjoj strani podlaktice, a može i na koži leđa. Lancetom se napravi ogrebotina na koži, veličine 3-5 milimetara. Na to se mesto postavi kap alergena i lagano utrlja. Ako je alergen u suvom stanju, na mesto ogrebotine se najpre stavi 1-2 kapi fiziološkog rastvora, zatim se stavi alergen i utrlja u ogrebotinu. Test se očita nakon 15-30 minuta. Ako se radi više testova, za svaki test treba napraviti drugu skarifikaciju, koje jedna od druge trebaju biti udaljene 3-4 centimetra.
Atopy patch test (specifičnost 70-90%), tako da ukoliko je alergen pozitivan ovim testom, vrlo verovatno je isti i glavni uzrok atopijskog dermatitisa. Standardni panel atopy patch testa, uključuje grinje kućne prašine (D. pteronyssinus), pelud trava i stabala, kao i epitel mačke i psa, a u novije vreme i alergeni hrane.

Atopijski epikutani test ili patch test – patch testiranje otkriva, da li supstanca, koja je došla u kontakt s kožom, uzrokovala upalu kože i potvrđuje ili isključuje o kojem je alergenu reč. Testiranje uključuje testiranje bolesnika supstancom na koju se sumnja, tj. sa pripremljenim alergenom. Alergeni se stavljaju u male metalne komore i lepe na leđa. Pločice s uzorkom se ostavljaju 48 sati na leđima i tada se uklanjaju. Bolesnik ne sme prati leđa 3 – 4 dana. Rezultati se očitaju nakon 48 i 72 sata, a reakcija može proizvesti različite stepene rekacije. To su:
0 = bez reakcije
+ = edem – reakcija se može napipati
++ = reakcija je u obliku mehurića
+++ = reakcija je veoma snažna i širi se van granica pločice s uzorkom.
Reakcije na testiranje se očitavaju uzimajući u obzir bolesnikovu istoriju, anamnezu, životni stil i zanimanje.
Komplikacije

Najčešće komplikacije atopijskog dermatitisa su: bakterijske infekcije uzrokovane stafilokokama i streptokokama, virusne infekcije, gljivične infekcije i kontaktni alergijski dermatitis.
Bakterijske infekcije – atopijski dermatitis se često iskomplikuje bakterijskom infekcijom. Najčešće je to bakterija Staphylococcus aureus, iako se može pojaviti i Streptococcus pyogenes. Antibiotik flukloksacilin, je aktivan i delotvoran protiv uobičajenih bakterijskih kožnih infekcija i prvi je koji se koristi u lečenju stafilokoknih i streptokoknih infekcija. Eritromicin se uglavnom koristi, samo ako postoji lokalna otpornost na flukloksacilin ili kada je dete alergično na penicilin. Antiseptici su korisna dodatna terapija za redukciju bakterija i dodaju je nekim emolijentima, uljnim kupkama, zamenama za sapune, kupkama i ovlaživačima.

Virusne infekcije – u atopijskom dermatitisu česte su i virusne infekcije. Od virusnih infekcija prisutne su herpetične infekcije, virusne bradavice, moluska i varičele. Lečenje virusnih infekcija, je najbolje započeti tabletama aciklovira, kod prve sumnje herpesa. Kod ozbiljnih i potvrđenih infekcija preporučuje se i intraventska primena leka.
Gljivične infekcije – najčešći uzročnici gljivičnih infekcija su trihofitije i Candida albicans.
Kontaktni alergijski dermatitis – je alergijska reakcija, koja se pojavljuje kod osoba čija je koža izložena nekom alergenu. Sledeći kontakt s antigenom uzrokuje specifičnu osetljivost imunološkog sastava, na taj alergen, što rezultira dermatitisom ili pogoršanjem, već postojećeg dermatitisa. Akutni dermatitis će se javiti nakon svakog izlaganja nadražujućoj stvari ili alergenu.
Alergijska reakcija očitava se u vidu intraepidermalnih mehurića, koji nastaju zbog nakupljanja tečnosti među ćelijama, koje se mogu stapati u bule, što za posledicu ima pojavu vlaženja i krusta.
Bolesnici s alergijskim kontaktnim dermatitisom uglavnom imaju akutni dermatitis, na mestima gde je alergen bio u kontaktu s kožom. Ozbiljne alergijske kontaktne reakcije se mogu proširiti van područja kontakta u vidu diseminiranih lezija, po svim delovima kože.
Dijagnostikovanje alergijskog kontaktnog dermatitis, se temelji na otkrivanju alergena epikutanim patch testom.

Lečenje

Iako trenutno ne postoji lek za atopijski dermatitis, postoje različite intervencije, pomoću kojih se kontrolišu simptomi. Lečenje atopijskog dermatitisa je simptomatsko. Cilj lečenja je sprečiti nastanak suve kože, ublažiti svrab, sprečiti nastanak komplikacija, i sprovoditi istovremeno terapiju kožnih promena (kortikosteroidi, antibiotici, imunomodulatori i antihistaminici). Ako su poznati alergeni, koji dovode do pogoršanja bolesti, potrebno ih je izbegavati. Kod osoba alergičnih na grinje kućne prašine, treba ukloniti sve tepihe i tepisone i zameniti ih linoleumom i laminatom, ukloniti zavese i slike, zameniti stare dušeke i redovno usisavati kauče i pod, često brisati prašinu sa nameštaja. Kod alergičnih na životinjski epitel, ne bi trebalo držati kućne ljubimce. Osobe koje su alergične na duvanski dim, koji jako iritira kožu bolesnika, treba obavezno prestati pušiti i ne boraviti u zadimljenim prostorijama gde se puši. Kod odojčadi i male dece alergičnih na hranu, savetuje se što duže dojenje, prilagođavanje ishrane majke, koja doji, kao I izbegavanje određene hrane u ranom detinjstvu (jaja, kikiriki i školjke).
Kožu je potrebno stalno mazati hranjivim i vlažnim kremama. Naslage na vlasištu se leče potapanjem u dečjem ili maslinovom ulju nekoliko sati, a zatim iščešljati gustim češljem i oprati u blagom šamponu. Po potrebi mogu se još aplikovati blagi kortikosteroidi u vidu losiona ili krema. Preporučuje se kupanje ili tuširanje u uljanim kupkama ili koristiti zamenske sapune i ulja za tuširanje. Dodatak ulja u kupku stvara tanki lipidni zaštitni film na površini kože, koji u ovoj bolesti nedostaje. Sve bi trebalo primenjivati dva puta dnevno i 2 – 3 minuta nakon pranja ili tuširanja. U težim oblicima preporučuje se umotavanje u vlažne zavoje ili obloge natopljene emolijensima tokom 3-5 dana.

Lečenje lekovima

Kortikosteroidi – od lekova se najčešće upotrebljavaju lokalni kortikosteroidi u obliku masti ili krema. Kortikosteroidi deluju protivupalno i smanjuju jaki svrab. Lečenje kortikosteroidima se sprovodi nekoliko dana i uvek pod nadzorom lekara. Vrlo su delotvorni u smirivanju simptoma, pogotovu svraba. Kortikosterodine kreme se nanose na čistu kožu u tankom sloju, 1-2 puta na dan. Ne smeju se koristiti duže vreme, jer mogu dovesti do neželjenih reakcija. Britanska lekarska služba i kraljevsko farmaceutsko društvo Velike Britanije, klasifikovali su kortikosteroide, kao blage, umereno jake i jake ili vrlo jake. Jake i veoma jake kortikosteroide, bi trebalo koristiti isključivo za teške oblike dermatitisa.
Moguće nuspojave kortikosteroida su: stanjivanje kože, pojava strija, kontaktni dermatitis, perioralni dermatitis, akne i hipertrihoza, rozaceaa. Količina nanešenog preparata mora se kontrolisati pomoću metode merenjem količine kreme, koja se nanosi na distalnu falangu kažiprsta tzv. fingertip unit. Razumljivo je, da se vrednosti menju zavisno od doba deteta, odnosno osobe.
Antibiotici – kod bakterijskih infekcija, pogotovo stafilokoknih, primenjuju se i lokalni antibiotici (antibiotska mast). Infekciju mogu izazvati i virusi, gljivice koje pojačavaju upalnu rekaciju.
Antihistaminik – obavezno se primenjuju i tablete antihistaminika, koji smanjuju svrab. U težim slučajevima infekcije, daju se injekcije kortikosteroika i antihistamika, nekoliko dana.
Lokalni imunomodulatori – su noviji lokalni lekovi za lečenje blagog atopijskog dermatitisa. Najpoznatiji su takrolimus i pimekrolimus. Pogodni su za lečenje atopijskog dermatitisa na mestima gde duga primena kortikosteroidnih krema, može dovesti do oštećenja kože. Ta mesta su: lice, oko očiju, vrat, lakatne i jame kolena, kao i prepone. Pimekrolimus se ne sme primenjivati u virusnim i bakterijskim infekcijama, kao I kod trudnica. Može se primenjivati kod dece starije od dve godine i kod odraslih. Pimekrolimus se primjenjuje u obliku kreme i predviđen je za blage, srednje i teške oblike atopijskog dermatitisa, dok je takrolimus u obliku masti i primjenjuje se u teškim oblicima bolesti.
Lokalna terapija sa imunomodulatorima, se ne sme kombinovati sa fototerapijom, niti s primenom sistemskih imunomodulatora. Terapija treba biti pod nadzorom lekara.
Danas se preporučuje tzv. proaktivni pristup lekara atopijskog dermatitis, koji podrazumeva primenu nisko potentnih kortikosteroidnih preparata dva puta dnevno na mestima upale, tokom dva meseca. Uočena su duža razdoblja regresije i bolji kvalitet života obolelih.

Terapija svetlom (fototerapija)

Fototerpija – ima imunosupresivno delovanje na kožu. Uskospektralni UVB je najčešći oblik fototerapije, koji se koristi u lečenju kožnih bolesti.
Psoraleni uz primenu UVA zraka (PUVA) ili fotohmoterapija, se koristi za lečenje teških oblika ekcema. Psoraleni su lekovi, koji uključuju metoksalen i trikosalen. Potrebna je zaštita očiju do 24 sata nakon davanja oralnog psoralena. Psoralen se, takođe, može primenjivati i lokalno, u obliku losiona ili krema za manja područja. Broj tretmana lečenja zavisi od tipu kože, dobi, stanja kože i drugih činjenica.
Lečenje dermatitisa može biti uspešno jedino ako su bolesnik i njegovi negovatelji informirani i edukovani praktičnim savetima o samonegovanju. Saveti o izbegavanju pogoršanja stanja, koji uključuju sapune, deterdžente, nadražujuću odeću, su važni da bi se izbeglo pogoršanje bolesti.
U težim slučajevima preporučuje se promena klime. Deca iz primorja odlaze u planine, a oni iz planinskih područja dolaze na more.

CILJ RADA

Cilj mog završnog rada je prikazati svo znanje potrebno kozmetičaru-dermatologu o svim važnim stvarima atopijskog dermatitisa, prijem klijenata koji imaju isti, o svim potrebnim savetima, koje mogu uputiti I sam način pružanja kozmetičkih usluga takvom tipu kože, stanju, I problematici, koje izaziva ova bolest. Naglašena je važnost edukacije, koja je jedna od osnovnih zadataka stručnim licima, koji se bave brigom I negom ljudi. Cilj edukacije je pružiti potrebne informacije osobama svih dobi i roditeljima male dece.
Kozmetičar svo potrebno znanje treba uspešno preneti svojim klijentima. U toku konsultovanja s klijentom, obratićemo pažnju, da li sve u potpunosti razumeo, uputiti ga daljem lečenju I pridržavanju kućnoj nezi. Ukoliko je u detinjstvu klijent imao atopijski dermatitis, a vremenom I ojačanjem imunog sistema, izlečio virus, koža takvog klijenta je osetljiva, podložna aktivnom eritemu, prilikom aplikovanja određenih preparata, pa s tim I treba povesti računa, detaljno se konsultovati s klijentom o samom tretmanu I postupcima. Ukoliko je u pitanju osoba u pubertetu, postoji mogućnost, da je sklona aknama, I tretman, koji bi smo prvo radili, je lečenje akni. Adekvatne tretmane sprovodimo uz stalni nadzor, kao I savete za pravilnu kućnu negu.
Tako održavamo zdravstveno stanje klijenta, bez ikakvih nuspojava.

ZAKLJUČAK

Kozmetički pregledi I tretmani često izazivaju strah, anksioznost kod ljudi, pogotovo kod dece. Pre samog kozmetičkog tretmana, važno je bolesnika informirati, dati mu podršku I psihološki pripremiti za pregled, naročito kada se radi o deci. Stoga je uloga kozmetičara u edukaciji i pružanju podrške, od izuzetne važnosti.
Psihološka priprema, obuhvata smanjenje teškoća, zabrinutosti, olakšava bolesnicima suočavanje s bolesti i prilagođavanje na bolest. Pozitivni rezultati psihološke pripreme su: smanjen strah i teškoća, manja je potrošnja lekova, bazirani su na konkretne savete o negovanju. Cilj psihološke pripreme je podizanje kvaliteta života.
S obzirom da su roditelji primarni prenosioci deci s atopijskim dermatitisom, psihološka potpora usmerena je i prema roditeljima. Roditelji dece obolelih od atopijskog dermatitis, često postavljaju pitanja:
― Kakvu odeću koristiti ako moje dete ima dermatitis?
― Da li smem kupati dete kad ima atopijski dermatitis?
― Hoće li dete biti otporno na atopijski dermatitis, ako ga budem dojila?
― Da li se javlja atopijski dermatitis zbog hrane?
― Hoće li moje dete imati i astmu?
― Da li sme dete imati kućnog ljubimca?
― Da li je sunce dobro za moje dete?
― Da li je atopijski dermatitis psihosomatsko oboljenje?

Pružanjem podrške bolesniku, poboljšava se saradnja pacijenta i komunikacija između bolesnika i kozmetičara.
Osobe koje su obolele od atopijskog dermatitisa, zbog promena na koži, često se stide, neugodno im je i povuku se u sebe. Zbog toga im je jako važna podrška roditelja. Edukacija se treba sprovoditi skladno stepenu obrazovanja bolesnika i dobi. Kozmetičar nastoji da obolele osobe i njihove porodice, edukuje o ponašanju, životnim navikama u skladu s bolesti, zatim i kako se nositi s bolesti. Edukuje obolele o ishrani, načinu kupanja, odeći…
Ishrana – dojenje se preporučuje bar prvih 6 meseci, potom raznolika ishrana uz pažljivo uvođenje nove hrane svakog dana. Majkama u porodicama, koje su skolnije atopiji, preporučuje se dojenje što je duže moguće. Nove namirnice treba uvoditi oprezno. Uvođenje jaja, ribe treba odložiti do 1.5 ili 2 godine, a kikiriki još kasnije. Ako se utvrdi alergija na pojedinu hranu, ta hrana se mora izbegavati. Trebaju se izbegavati i namirnice koje mogu izazvati iritaciju oko usana kao što su: limun, rajčica, narandža. Posebno ih treba izbegavati u vremenu, kada niču zubi, onda, kada dete sve stavlja u usta, jer slina isušuje i nadražuje kožu. S tim je potrebno primenjivati zaštitne preparate.
Kupanje – prednosti kupanja su: koža se čisti, priprema za nanošenje hidratantnih krema. Temperatura vode treba biti do 32 ili 33 C, ne više, jer previše topla voda izaziva svrab. Kupanje treba trajati kratko, da se koža ne bi previše isušila. Treba koristiti uljane kupke i sredstva za čiščenje kože ph 5-5.5. Kožu treba osušiti tapkanjem, bez trljanja i u roku 2-3 minute naneti kremu za vlaženje kože.
Pamučna tkanina – izbegavati vunu i sintetiku. Koristiti pamučnu odeću, koju je nakon pranja potrebno dobro isprati. Ne koristiti omekšivače. Poželjno je svakodnevno usisavati kuću, posteljinu menjati bar jednom dnevno, izbegavati prostorije sa suvim vazduhom, zadimljene, vlažne i prašnjave prostore.
Emolijentne kreme – hidratantne kreme na kožu se trebaju aplikovati 2-3 minuta nakon kupanja, kružnim pokretima, dok se ne upiju u kožu. Kreme je potrebno redovito koristiti, u kombinaciji s propisanom terapijom za vreme pogoršanja, te samostalno tokom mirovanja.
Osobe alergične na kućnu prašinu – preporučuje se jednom dnevno usisavati kuću, menjati jastučnice. Čišćenje se mora vršiti s vlažnim usisavanjem prašine, bez primene suvih metli i krpa. Alergičar ne sme tresti tepihe i pomagati u poslovima u prašini. Važno je smanjiti i količinu prašine u spavaćoj sobi. Potrebno je koristiti pamučnu posteljinu, koju treba menjati jednom dnevno. Posteljinu je poželjno izlagati suncu. Izbegavati držanje tepiha ispod kreveta. Poželjno je da dušeci i kreveti budu od spužve, a krevetni pokrivači od umetnih materijala. Zidovi spavaćih soba, trebaju sadržati premaz, koji se može prati.
Plišane igračke treba izbegavati, a ako se koristu potrebno ih je prati na 60 C ili ih držati u zamrzivaču 24-48 sati, da bi se uništile grinje. Poželjno ih je i izlagati suncu.
Osoba koja je alergična, treba izbegavati kontakt s kućnim ljubimcima.
Ovo je bolest čije poboljšanje je u letnjim mesecima. Decu ne treba izlagati suncu između 11 i 17 sati. Uvek je potrebno naneti proizvod za zaštitu od sunca s visokim zaštitnim faktorom i ponavljati njegovo nanošenje.
Redovno ići na kontrole dermatologu, priuštiti sebi adekvatne kozmetičke tremane, poštovati savete, voditi život prema zahtevima alergijskog oboljenja, kako bi imali kontrolu nad istim.

LITERATURA

1. Dermatologija sa negom, za III I IV razred medicinske škole I III razred srednje škole u delatnosti ličnih usluga, Prof. dr. Sava Konstantinović, dr. Nevenka Martinović, izdanje iz 2004.
2. Kozmetologija za II, III ili IV razred medicinske škole, Senka Mazić I Živorad Nidžović, osmo izdanje, godina 2002.
3. https://www.saloninfo.rs/novosti/fiziologija-koze
4. Kovačić Nataša, Lukić Ivan Krešimir: Anatomija i fiziologija
5. https://www.cybermed.hr/centri_a_z/atopijski_dermatitis/sto_je_atopijski_dermatitis
6. Klinika za kožne i polne bolesti KBC: Savetnik za obolele, Atopijski dermatitis
7. Dr Milan Bjekić, “Nega kože u dermatologiji”, izdanje iz 2013.
8. Prof Ljiljana Medenica, „Udžbenik iz dermatovenerologije za studente medicine, 1997.godine, prvo izdanje

POSTANITE I VI KOZMETICAR-ESTETICAR

OVDE

informisi te se telefonom

OVDE