Select Page

Acne rosacea, nega kože sklone crvenilu

 

 

 

 

DIPLOMSKI RAD

Tema: Acne rosacea, nega kože sklone crvenilu

 

     Student:                                                                      Mentor:

        Dina Gicić 29069/16                                                  Prim.dr.Svetlana Grubor

 

 

Beograd, 2020.godina

 

ACNE ROSACEA, NEGA KOŽE SKLONE CRVENILU

 

 

Sažetak

 

Rosacea je hronično inflamatorno oboljenje kože koja zahvata obraze, nos, bradu i čelo. Najčešće se javlja između 30. i 50. godine života kod osoba svetlije puti. Glavna klinička obeležja na temelju kojih se donosi dijagnoza su prolazno ili trajno crvenilo lica, teleangiektazije, papule i pustule, fimatozne promene i okularne manifestacije. To je bolest multifaktorijalne i nerazjašnjene patofiziologije koja je verovatno splet genetskih faktora, promena u urođenom imunom sistemu, neurovaskularne disregulacije i uticaja spoljašnjih faktora, zbog čega klinička prezentacija varira od pacijenta do pacijenta. Iz tog razloga, odabir terapije zavisi od kliničke prezentacije rosacee kod pojedinog pacijenta. Najviše dokaza o efikasnosti terapije imaju lokalno primenjeni brimonidin, metronidazol i azelaična kiselina, oralno primenjeni doksiciklin i izotretinoin. Lekari i tarapeuti mogu značajno doprineti poboljšanju kvaliteta života pacijenata savetovanjem o pravilnoj nezi kože, primeni lekova i izbegavanju okidača.

Ključne reči: rosacea, naleti crvenila, lokalna terapija, sistemska terapija, uloga lekara

 

 

 

Summary

 

Rosacea is a chronic inflammatory skin disease that affects the cheeks, nose, chin and forhead. It usually starts between 30 and 50 years of age, commonly in fair-skinned individuals. Main clinical characteristics, which are the foundation of a diagnosis, are transient or permanent erythema, telangiectasia, presence of papules and pustules, sebaceous gland hypertrophy and ocular manifestations. The patophysiology of the disease is unclear and multifactorial, probably a combination of genetic factors, native immune response alterations, neurovascular disregulation and environmental factors. Therefore, the selection of therapy depends on clinical presentation of rosacea in each individual patient. Medicines with high-quality evidence of efficacy are locally administred brimonidine, metronidazole, and azelaic acid, and orally administred doxycycline and isotretinoin.. Dermatologists can greatly improve patients quality of life by giving the right advice about general skin care measures, administration of the medicines and avoiding triggers.

Keywords: rosacea, flushing, local therapy, systemic therapy, role of dermatologists

 

SADRŽAJ

 

 

1          UVOD

 

1.1         ISTORIJAT ROSACEE

 

Rozaceu je prvi detaljno opisao engleski dermatolog, Robert Willian (1757 – 1812). Willian- ov opis rozacee je objavljen, u publikaciji o klasifikaciji kožnih bolesti 1813. godine, godinu dana nakon njegove smrti, pod nazivom „acne rosacea“. Tako je na osnovu ovog pojam „acne rozacea“ uveden u medicinsku literaturu, kao dermatoza koja se razlikuje u odnosu na vulgarne akne, ali ipak deli neke sličnosti sa tim poremećajem. Willian je izabrao pojam „acne rosacea“ kako bi opisao sličnost sa aknama, ali takođe i da naglasi druge karakteristike ovog poremećaja (upečatljiv crveni izgled lica koji se po izgledu razlikuje od vulgarnih akni).

Ovu razliku je dodatno razgraničio Erasmus Wilson (1809 — 1884), 1842. godine kada je predložio teoriju o zajedničkom patogenetskom procesu za akne rosacee i akne vulgaris. U to vreme akne rosacea su smatrane za stanje kože koje je veoma blisko povezano sa aknama vulgaris, i njihovom kliničkom slikom i patogenezom. U prilog ovog razmišljanja, veliki francuski dermatolog Jean-Louis Alibert (1768 – 1837) naveo je obdukcijsku studiju njegovog kolege Alphonse Devergie (1798 – 1879) iz bolnice Sent Luis u Parizu. Ovaj dermatolog je izneo podatke o patološkim promenama kod pacijenata sa „gutatnom rozaceom“ i to da kod rozacee patogenetski proces zahvata sebacealne žlezde. Jean-Louis Alibert je proučavajući bolest, rozaceu svrstao u grupu dermatoza sa patološkim promena u lojnim žlezdama (koja uključuje i akne vulgaris).

Početkom 20. veka, Radcliff-Crocker (1845 – 1909) i neki drugi engleski dermatolozi izneli su stav da je pojam „acne rosacea“, za rozaceu neprikladan, na osnovu činjenice da crvenilo kod rozacee nije posledica inflamacije pilosebacealnih žlezda ili njihovih folikula, već najverovatnije abnormalne dilatacije krvnih sudova lica. Na osnovu ovog stava oni su preporučili da se prefiks „acne“ izostavi i da se ovo stanje označava jednostavno samo kao „rosacea“, kako bi se nedvosmisleno označilo da je ovaj poremećaj u svakom slučaju drugačiji u odnosu na akne vulgaris.

U tom smislu oni su verovatno prepoznali i podtipove koje mi sada poznajemo kao eritemotelangiektatičnu rozaceu (ETTR), očnu rozaceu i neke druge forme, kao i činjenicu da se mnogi pacijenti sa rozaceom žale na intoleranciju na toplotu i imaju tendenciju ka crvenilu.

 

Radcliff-Crocker i njegove kolege smatrali su da rozacea nastaje zbog hiperreaktivnosti krvnih sudova što se manifestuje crvenilom. Zapravo mislili su da je ponavljajuća dilatacija krvnih sudova lica u početku praćena konstrikcijom, a da kasnije dolazi do trajnog proširenja krvnih sudova sa posledičnom hroničnom kongestijom (telangiektazije). Oni su pošli od pretpostavke da se proces širi i na zidove krvnih sudova što usporava protokom krvi i da tako tečnost dospeva u perivaskularno tkivo derma. Tako dospela tečnost izaziva reaktivnu inflamaciju u koži oko krvnih sudova, što dovodi do lezija kod papulopustularne rozacee (PPR). Iznoseći ovaj stav, oni su zapravo smatrali da je stanje hronične kongestije (PR) zapravo i „zadnji stadijum rozacee“.

Prema ovoj teoriji rozacea napreduje u fazama, od čestih crvenila do konstantne dilatacije krvnih sudova, zatim do razvoja papula i pustula (PPR) i na kraju se razvijaju fimatozne promene (PR). Međutim, ova teorija pruža sveobuhvatnu patogenezu za svaki oblik ispoljavanja rozacee, ignorišući realnost da se svi pacijenti sa rozaceom ne žale na crvenilo. Kod pacijenata koji su se žalili na crvenilo to nije bio uvek prvi simptom koji prethodi svim drugim promenama. Osim toga, telangiektazije nisu uvek karakteristika kliničke slike PPR, a neki pacijenti sa naglašenim telangiektazijama nikada nisu razvili papule i pustule. Na kraju, pojedini pacijenti koji su razvili fimatozne promene imali su blage ili čak nikada nisu imali prethodnu istoriju inflamatorne rozacee ili prethodno crvenilo.

 

 

 

 

                               Domeniko Girlandajo, slika „Starac sa unukom“, 1480.god.

 

1.2         ESTETSKA NEGA LICA SA ERITEMOM KOŽE

 

 

Eritem ili crvenilo kože, predstavlja reakciju kože na dejstvo spoljnih ili unutrašnjih faktora. Nastaje kao ishod promena u mikrocirkulaciji kože. Zavisno od toga da li je posledica proširenja arterijskih ili venskih krvnih sudova može biti aktivni ili pasivni.

Spoljni faktori koji najčešće izazivaju eritem kože su: sunčevi zraci, toplota i hladnoća.

 

Za kozmetotarapeuta značajno je poznavanje najčešćih formi eritrema koji se javljaju na licu. To su:

  • Emocionalni eritem (erythema emotionale);

 

  • Facijalna eritroza (erythosis facialis);

 

  • Kuperoza (couperosis).

 

Svi navedeni oblici eritema predstavljaju osnovu za razvoj oboljenja kože poznatog pod nazivom rozacea.

 

 

  • EMOCIONALNI ERITEM

 

 

Emocionalni eritem nastaje kao reakcija na snažno emotivno uzbuđenje- stid ili bes, na primer. Posledica je refleksnog širenja krvnih sudova kože usled snažnih emocija. Poznato je stidno crvenilo.

Emocionalni eritem ima prolazni karakter. Uzrok je vegetativni nervni sistem. Lako je prepoznatljiv. Ne javlja se samo na licu, već i na vratu i dekolteu.

 

1.3.1    NEGA KLIJENATA SA EMOCIONALNIM ERITEMOM

 

 

Klijenti kod kojih se javlja emocionalni eritem su napete osobe koje se teško relaksiraju. Kozmetotarapeut treba da posveti posebnu pažnju ovim klijentima. Pažnja treba da je usmerena na obezbeđenje uslova za relaksaciju. Iskusni tarapeuti program tretmana kod takvih klijenata počinju relaksacionom masažom tkz. masaža dobrodošlice. To je lagana masaža ramena, potiljka i leđa. Zatim se nastavlja lagana masaža dekoltea, vrata i lica pokretima glađenja i vibracija. Nagle pokrete, kao što su lupkanje i štipkanje treba izostaviti. Kao medijum za masiranje koristi se neutralno biljno ulje uz dodatak azulena ili ulje kamilice.

Najbolja tehnika za relaksaciju klijenata sa visokim emotivnim nabojem jeste primena limfne drenaže.

Dobro je proceduru izvoditi uz tihu koncertnu muziku. Za vreme rada ne treba razgovarati sa klijentom.

Ako je indikovana primena vapozona, treba ga aplikovati vrlo pažljivo, sa veće udaljenosti, a koža treba da bude zaštićena zaštitnom emolijentnom kremom. Ako se radi o veoma osetljivoj regiji (nos i obrazi) treba je zaštititi suvim tupferima vate ili gaze.

Kod ovih klijenata koriste se isključivo emolijentne maske, i to one koje ne očvršćavaju na licu. Najpogodnije su emolijentne biljne maske sa antiflogističkim sastojcima i sluznim drogama. Prisustvo vitamina C u preparatima ima povoljno dejstvo.

Difuzno emotivno crvenilo nije retkost kod veoma mladih osoba, čak adolescenata. Uloga tarapeuta je da takvim klijentima ukaže na sve potrebne mere prevencije da se predupredi razvoj kuperoze, teleangiektazija, dakle promena koje su uvod u razvoj rozacee.

 

 

1.4         FACIJALNA ERITROZA

 

 

Facijalna eritroza se javlja kod osoba kod kojih postoji genetska dispozicija. Crvenilo lica se javlja usled konzumiranja alkohola, izlaganja kože vetru, povišenoj temperaturi ili hladnoći. Može se javiti i kao reakcija na neke kozmetičke preparate, lekove ili hranu. Pojavni zraci su isti kao kod emocionalnog eritema. Estetska nega zahteva isti pristup kao kod emocinalnog eritema: obezbediti relaksaciju i primeniti procedure koje neće delovati nadražajno i dodatno izazivati vazodilataciju krvnih sudova u koži.

 

 

1.5         KUPEROZA

 

 

Učestala pojava reverzibilnog crvenila kože izaziva proširenje krvnih kapilara. Tonus vaskularnog sistema slabi i javlja se manji ili veći zastoj krvi u kapilarima.

 

Kuperoza (couperosis) je pojam koji označava trajno crvenilo obraza, a uslovljen je trajnim proširenjem sitnih krvnih sudova u koži.

Može se uočiti pažljivim pregledom kože lica. Zastoj krvi u kapilarima je više izražen prilikom stanja snažnih emocija i u situacijama kada na kožu deluje povećana ili snižena temperatura, zatim pri direktnom izlaganju sunčevim zračenjima, konzumiranju alkoholnih pića i hrane koja je veoma začinjena- paprena, ljuta, kisela itd.. Kuperoza se obično javlja kod osoba svetle, tanke i nežne kože, posebno kod osoba visokog senzibiliteta. Može nastati i kao profesionalni poremećaj kod osoba čiji je posao vezan za temperaturna odstupanja, hladnoću ili povišenu temperaturu- kuvarice, ložači, instruktori skijanja itd.

 

                                                        Slika 1. i 2.- Kuperozna koža 

 

 

  • NEGA KUPEROZNE KOŽE

 

Eritemi lica i kuperoza predstavljaju osnovu i obično su uvod za razvoj rozacee. Koža sa eritemima i kuperozom je vid osetljive kože i sve kozmetoterapijske procedure koje se na njoj izvode treba da odgovaraju zahtevima kozmetoterapijske nege osetljive kože. Prošireni kapilari se mogu javiti kod svih tipova kože s tim što je kod tanje kože kapilarna mreža  vidljivija. Najčešće se javljaju na nosu, bradi, jagodicama obraza, jer su to delovi lica koji se najmanje pokreću pa je i cirkulacija usporenija.

Principi estetske nege osoba sa eritemima lica treba da budu u funkciji podsticanja mikrocirkulacije u koži , što se postiže finom masažom, posebno limfnom drenažom.

Blaga masaža koja poboljšava cirkulaciju krvi u kapilarima kože pozitivno utiče na početne oblike difuznog crvenila i proširenih kapilara kože.

Na kožu se nanose emolijentne i antiflogističke maske uz dodatak aktivnih supstanci koje jačaju zidove krvnih kapilara u koži- preparati sa vitaminom C, ekstrakt lišća vinove loze, ekstrakt nevenovog cveta i slični biostimulatori. Aplikacija rastvora vitamina B1, u seriji od deset tretmana uz odgovarajuću ostalu negu daje pozitivne rezultate. Preparativna nega je veoma važna. Osobe sklone eritrozi i kuperozi treba da koriste kvalitetne zaštitne preparate sa emolijentnim podlogama. U svako godišnje doba kožu treba prikladno zaštititi. Leti izbegavati direktno dejstvo sunčevih zraka, a zimi izlaganje kože niskim temperaturama i naglim promenama temperature. I leti i zimi koristiti preparate koji na koži stvaraju zaštitni film.

Režim života je vrlo bitan. Hrana nije uzrok pojave ali je provokativni faktor. Zato tešku i paprenu hranu, kao i alkoholna pića treba izostaviti. Samo pažljiva nega od rane mladosti može preduprediti ili bar usporiti razvoj rozacee kao medicinske dijagnoze.

 

  • TELEANGIEKTAZIJE

 

Teleangiektazije su trajna končasta proširenja kapilara u obliku paukove mreže.

 

Obično se javljaju na koži obraza i nosu. Plavičastozelene boje su lokalozovane oko očiju a modrikaste na nosu ili licu. To su takozvani ispucali kapilari koji imaju zvezdast ili srcast izgled. Mogu se pojaviti i na drugim delovima tela, obično na potkolenici. Uzroci nastanka su:

  • Nasledni faktori,

 

  • Starenje,

 

  • Povrede, na primer dermoabrazija,

 

  • X-zraci,

 

  • Sunčevo zračenje

                                                      Slika 3. i 4.-Teleangiektazije

 

 

1.6         DEFINICIJA ROSACEE

 

 

Rozacea (rosaceus, l.-ružičast, od ruže) je hronično inflamtorno oboljenje kože centralnog dela lica, a manifestuje se lividnim eritemom, teleangiektazijama i eventualno papulama ili pustulama. Ređe zahvata i ostale delove: obraze, bočne strane vrata, dekolte i ušne školjke.

Pogađa krvne sudove i folikule u predelu lica i nosa. Može se javiti u bilo kom životnom dobu.

 

 

1.7         EPIDEMIOLOGIJA

 

 

  • MORBIDITET

 

 

Precizni podaci o učestalosti rozacee nisu dostupni, a po nekim procenama javlja se u oko 10% svetske populacije. Veća je verovatnoća pojave bolesti kod evropljana, kao i kod ljudi svetlije puti.

Studije pokazuju da se u većem broju slučajeva javlja kod osoba koje pate od migrene, kao i kod ljudi koji imaju A + krvnu grupu. Iako bolest sliči nekim zaraznim bolestima kože, radi se o nezaraznom oboljenju koje nije kontagiozno.

Prema istraživačkoj bazi podataka opšte prakse Ujedinjenog Kraljevstva, incidencija rosacee u periodu između 1995. i 2009. godine iznosila je 1,65 na 1000 stanovnika godišnje, uz podatak da je pojava bolesti u 80% slučajeva zabeležena kod osoba starijih od 30 godina. Ipak, treba uzeti u obzir da su najveće studije sprovedene na radnoj populaciji; dakle, izuzete su pedijatrijska populacija i populacija starija od 60 godina, što je moglo dovesti do odstupanja podataka o starosnoj prevalenci od stvarnog stanja.

Procene prevalence u epidemiološkim studijama rosacee značajno variraju, što bi mogao biti rezultat razlika u utvrđivanju slučajeva, obliku studije, okolnim uticajima i fototipovima populacije. Najveća prevalenca u rasponu od 2,7 do 10% zabeležena je među ljudima svetle puti, tj. Fitzpatrickovog fenotipa kože I i II severnoevropskog i keltskog porekla. Međutim, iako se prevalenca čini najveća među svetlim fototipovima, to bi mogao biti rezultat činjenice da su velike značajne studije sprovedene u severnoj Evropi, dok studije na područjima izvan Evrope i SAD-a te među tamnijim fototipovima i pedijatrijskom populacijom manjkaju.

Prema studijama opšte populacije, najzastupljeniji je podtip 1, eritematoteleangiektazijska rosacea, sa otprilike četiri puta većom prevalencom od podtipa 2, papulopustulozne rosacee, koja je druga po zastupljenosti. Podtip 3, fimatozna rosacea, nije česta, ali pretežno pogađa muškarce, dok prema različitim izvorima okularne simptome rosacee, tj. podtip 4, ima trećina, odnosno do tri četvrtine pacijenata.

 

 

  • POLNE RAZLIKE

 

Rozacea podjednako napada oba pola, mada se kod žena (starosti 40-50 godina) bolest češće javlja, ona je sa blažim simptomima nego kod muškaraca, verovatno zato što se lekaru žene javljaju u ranim fazama bolesti.

Ima negativan uticaj na kvalitet života pacijenata kroz anksioznost i stigmatizaciju osećaja.

Pacijenti sa rozaceom imaju povećan rizik za kardiovaskularne bolesti. U zapadnim zemljama, rozacea će postati rastući zdravstveni problem zbog porasta među starijom populacijom.

 

 

1.8         ETIOPATOGENEZA

 

 

Uzrok bolesti nije u potpunosti jasan, sumnja se na genetsku predispoziciju, oboljenja gastrointestinalnog trakta, hipertenziju, Demodex folliculorum, emocionalni stres, uticaj sunčeve svetlosti (udruženost sa heliodermatozama). Više godina pre nastanka bolesti nastaju promene na koži u formi eritroze.

Osobe sa rozaceom imaju konstitucionalno crveno lice i sklone su naletima facijalnog eritema usled vazodilatacije izazvane toplotom, emocionalnim reakcijama, uzimanjem začinjene hrane, alkohola. U daljem toku naleti postaju češći, a eritem permanentan.

 

 

  • FAKTORI RIZIKA

 

Više faktora ima uticaja u nastanku bolesti:

  • imunološki;
  • labilnost vaskularne mreže u koži;
  • hormonski poremećaji;
  • psihička labilnost – psihološki i
  • genetska predispozicija –

 

 

Faktori rizika mogu se podeliti u dve glavne grupe; egzogene i endogene: Egzogeni faktori :

  • Začini, alkohol, citrusi, previše vruća hrana i piće — stimulišu sluznicu želuca, uzrokuju refleksnu reakciju i izazivaju širenje malih krvnih sudova na
  • Fotodinamično oštećenje kože lica — može pokrenuti povećan sadržaj porfina u sekretu lojnih žlezda.
  • Demodekoza kože lica — bolest koja se javlja kada je koža zahvaćena mikroskopskim tikovima.
  • Ultraljubičasto zračenje,

 

  • Stres

 

  • Toplota (npr boravak u toplim kupatilima) ili hladnoća

 

  • Neadekvatna fizička aktivnost

 

  • Primena kozmetike

 

 

Endogeni faktori:

 

  • Gotovo 90% pacijenata koji pate od rozacee imaju znake gastritisa, dok jedna trećina ima patološke promene u mukozi
  • Vrlo često se javlja kod osoba sa helikobakteriom pilori, hepatopatijom ili holecistopatijom.
  • Kod 15% pacijenata sa rozaceom smanjena je sekrecija lipaza, metabolizam je prekinut ili u istoriji postoji šećerna bolest ili adrenalna
  • Vaskularna patologija igra posebnu ulogu u patogenezi rozacee. Ako je cerebralna regulacija poremećena u krvnim sudovima smeštenim u licu, redistribucija krvotoka se usporava, a venski zastoj se formira u području odliva glavnih vena. Vrlo često, oči su uključene u patološki proces, pošto je konjunktiva uključena u regionalni
  • Angioneuroza, koja utiče na krvne sudove
  • Kod pacijenata sa znacima rozacee povećava se nivo sve tri klase imunoglobulina, što dokazuje uključenost imunog sistema u razvoj patološkog
  • Rozacea može biti poveza na sa karcinoidnim sindromom, telangiektazijom,, migrenom, seborejom, bolestima lojnih žlezda i

Uloga seboreje nije jasna: kod rinofime je uvek prisutna, a kod ostalih oblika se pretpostavlja da hronični eritem dovodi do stimulisanja sebacealnih žlezda.

 

 

Prema ranijim autorima postoji šest hipoteza o patogenezi ovog oboljenja:

 

  • Alimentarna hipoteza – prema ovoj teoriji, poremećaj varenja, ahlorhidrija, hipohlorhidrija i gastritis, pogrešno su povezivani sa Psihološka hipoteza
  • Farmakološka hipoteza – na osnovu ove teorije ukazano je da je crvenilo uzrokovano stimulacijom oslobađanja bradikinina adrenalinom. Ne postoje sigurni dokazi da su farmakološki mehanizmi uključeni u vazodilataciju kod rozacee.
  • Infektivna hipoteza – nekoliko autora smatra da infestacija Demodex follicurorum-om igra uloga, ali ovaj stav ima malu podršku u novije
  • Klimatska hipoteza – sumnja se da izlaganje hladnoći i drugim klimatskim promena dovodi do vaskularnog oštećenja i da je važno u
  • Imunološka hipoteza – nekoliko istraživača je opisalo depozite imunoglobulina i čak komponente komplementa na dermo-epidermalnom spoju kod bolesnika sa rozaceom. Sigurno je da inflamatorni ćelijski infiltrat kod rozacee ima neke karakteristike koje se viđaju kod hipersenzitivnih

Sve ove hipoteze ispitivane su kroz različite studije pa su i dobijani rezultati dokazivali ili opovrgavali odredjene teorije koje su se povezivale sa patogenezom rozacee. Bilo je brojnih skorašnjih saznanja u razumevanju ove bolesti kod obolelih od rozacee, sa posebnim akcentom na funkciju epidermalne barijere, urođenim imunim sistemom, neurogenom upalom i vaskularnim promenama, ultraljubičastim zračenjem kao i povezanosti rosacee sa raznim mikroorganizmima.

 

 

  • ROZACEA I FUNKCIJA EPIDERMALNE BARIJERE

 

Klinička posmatranja i tesna povezanost rozacee sa osetljivom kožom, dovelo je do koncepta o poremećenoj epidermalnoj barijernoj funkciji. Nizak prag nadražljivosti odgovara višem transepidermalnom gubitku vode (TEWL) i nedovoljnoj hidrataciji stratum corneum-a. Za razliku od atopijskog dermatitisa, pogoršanje epidermalne barijere kod rozacee ostaje ograničeno na kožu lica. Povećanje bazalnog TEWL aktivira određene epidermalne proteaze, posebno serin proteaze u stratum corneum-u. Aktiviranje proteaza je veza između poremećene barijerne funkcije i upale u rozacei. Ovom studijom je uočeno da je Tripsin – like serin proteza, kalikrein povećan u lezijama rozacee. Kalikrein 5 je odgovoran za cepanje i aktivaciju Cathelicidin LL-37 koji je antimikrobni peptid kože. U lezijama rozacee se u većim količinama nalaze i LL-37 kao i njegovi proteolitički delovi, nego u nezahvaćenoj koži.

  • ROZACEA I UROĐENI IMUNI SISTEM

 

Toll – like (tolični) receptori (TLRs) su membranski receptori za prepoznavanje, sa važnom ulogom u imunom sistemu kože. Kod rozacee, povećana je ekspresija TLR2 što dovodi do veće osetljivosti rozaceiformne kože na stimuluse imunog sistema. Aktiviranjem TLR2, stimulisana je produkcija serin proteaza u keratinocitima.

Antimikrobni peptidi su deo urođenog imunološkog sistema ljudske kože. Kod rozacee, nivo LL-37 je znatno povećan, delimično i zbog aktivacije TLR2. Ovo ima različite efekte povezane sa patogenezom rozacee i kliničkim ispoljavanjem. LL-37 je antimikrobni, proinflamatorni i angiogeni faktor. Izgleda da su uključeni različiti hemokini i citokini u upalne kožne promene kod rozacee. Predstavnici porodice tumor rastućih faktora TGF (tumorskog faktora rasta) su povezani sa fimatoznom rozaceom. Posebno, TGF-β1 i TGF- β2 i TGF β receptor tip II su više ispoljeni u fimatoznoj rozacei. Glavni, odnosno ključni korak u privlačenju neutrofila je hemokin CXCL8, indukovan od LL-37 i na taj način eventualno dolazi do formiranja sterilne pustule u podtipu 2 rozacee.

 

  • NEUROGENA UPALA I VASKULARNE PROMENE KOD ROZACEE

 

 

Glavna obeležja poremećenog protoka krvi na licu jesu produženi naleti crvenila (flushing) i trajno crvenilo. Vaskularni endotelijalni faktor rasta (VEGF) je prisutan u epidermisu, a njegov receptor-ligand je odgovoran za vaskularne promene i ćelijsku infiltraciju koja se javlja kod rozacee. Još jedan receptor koji se odnosi na lokalni protok krvi, vazoaktivni intestinalni peptid receptor, je povećan u serumu i krvnim sudovima kod fimatozne rozacee. Uočeno je da je supstanca P (vazoaktivni peptid) takođe povezana sa rozaceom. Ovaj neuropeptid je uključen u regulisanje lokalnog protoka krvi i indukuje degranulaciju ćelija što dovodi do povećanja nivoa proinflamatornih hemokina i citokina . Rozaceiformna koža ima znatno niži prag za bol i za toplo/hladno nego normalna koža. U to su uključeni receptori vaniloidnog tipa (TRPV) 1 i ankirin receptori (TRPA1). Oni funkcionišu kao ćelijski senzori kod fenomena kao što su hladno i toplo i imaju važnu ulogu u bolnim senzacijama i upali kod rozacee. Aktiviranje takvih receptora dovodi do oslobađanja supstance P. Skorašnje studije imunološkog bojenja derma su pokazale da je ekspresija gena za TRPV2 i TRPV3, takođe i TRPV1 povećana kod podtipa 1 rozacee.

Kod podtipa 2 rozacee pokazano je povećanje imunoreaktivnosti za TRPV2, TRPV4 i takođe TRPV2 gene. A kod podtipa 3 rozacee povećana ekspresija gena za TRPV1 i TRPV3 je, dok je imunološkim bojenjem epiderma ekspresija gena za TRPV2 bila smanjena. Ovi podaci potvrđuju učešće TRPV u rozacei. Različiti TRPV imaju uticaja u lokalnoj imunološkoj funkciji kože, vaskularnoj regulaciji, nocicepciji i integritetu epidermalne barijere.

 

 

  • ULTRALJUBIČASTO ZRAČENJE I ROZACEA

 

 

Ultraljubičasto zračenje (UVR) je dobro poznat okidač za rozaceu. UVR izaziva stvaranje reaktivnih vrsta kiseonika (ROS) u koži. TLR2 – ROS interakcija dovodi do povećanja nivoa CXCL8 kao i drugih hemokina i citokina. Takođe, faktor mieloidne diferencijacije MyD88 – adaptivni molekul za TLRs – je više ispoljen kod UV zračenja i hronično fotooštećene kože što dovodi do povećanja IL-6 i matriks metaloproteinaze 1.

 

  • ULOGA MIKROORGANIZAMA

 

 

Pacijenti oboleli od rosacee imaju primetne razlike u sastavu kožne flore u odnosu na zdravu kožu – povećana je količina mikroorganizama normalno prisutnih na koži poput roda Demodex i vrste Staphylococcus epidermidis. Prisutne su bakterije koje inače nisu deo normalne kožne flore. Još uvek nije poznato je li navedena disbioza kože uzrok rosacee ili rezultat promena u mikrookolini obolele kože.

Staphylococcus epidermidis je najčešći bakterijski komenzal koji doprinosi obrani kože od Staphylococcus aureusa i ostalih patogena produkcijom antimikrobnih peptida. Procenom bakterijske flore kože pacijenata sa papulopustularnom rosaceom (PPR) pronađen je povećani rast S. epidermidisa u pustulama i na rubovima očnih kapaka u poređenju sa okolnom kožom, što implikuje njegovu ulogu u patogenezi PPR-e i okularne rosacee. S. epidermidis izolovan s obolele kože bio je β-hemolitičan za razliku od nehemolitičnog izolovanog s kontrola, što znači da bi bakterija na rosaceom zahvaćenoj koži mogla proizvoditi jedinstvene virulentne faktore. Između ostalog, TLR2 receptori prepoznaju antigene S. epidermidisa, što dovodi do aktivacije KLK5 i posledično imunološke disregulacije.

Poznati komenzali kože lica, Demodex, naseljavaju folikule dlaka (D. folliculorum) , lojne i Meibomove žlezde (D. brevis) .Pacijenti sa ETR i PPR imaju do 5 puta gušću naseljenost grinja roda Demodex na koži lica u poređenju sa zdravim kontrolama, implikujući time ulogu Demodexa u patogenezi rosacee. Moguće je da Demodex blokira folikul dlake ili lojnu žlezdu uzrokujući time oštećenje tkiva. Studija topikalnog tretmana PPR 5%-tnim permetrinom, 0,75% -tnim metronidazolom i placebom pokazala je da je permetrin superioriniji od metronidazola u smanjenju gustoće Demodexa na koži, u poređenju sa metronidazolom u terapiji papula i crvenila, ali ne deluje na teleangiektazije, rinofimu i pustule, što ukazuje da Demodex verovatno nije predominantni faktor u patogenezi rosacee. Gram-negativna bakterija Bacillus oleronius također se smatra mogućim faktorom patogeneze rosacee nakon što je kultivisana iz Demodex folliculoruma s kože pacijenta. Pokazalo se da mnogi pacijenti sa rosaceom reaguju serum-pozitivno na proteine izolovane iz B. oleroniusa, koji kod obolelih od rosacee pokreće proliferaciju perifernih mononuklearnih stanica u značajno većem broju nego kod kontrole, implikujući time svoju ulogu u izazivanju simptoma rosacee. Uloga bakterije Helicobacter pylori i ostalih intestinalnih bakterija u patogenezi rosacee je nejasna.

 

 

               Slika 5. i 6.- Mikroorganizmi na koži (Demodex folliculorum, demodex brevis)

 

  

                                               Okidači rosacee ( preuzeto sa www.ncbi.nlm.nih.gov)

 

  • KLASIFIKACIJA ROSACE

Rozacea je klasifikovana u četiri podtipa:

 

  1. Eritemoteleangiektatična rozacea (ETR) se karakteriše naletima crvenila (flushing-
    1. i crvenilom u središnjem delu lica. Crvenilo može obuhvatiti i periferni deo lica, uši, vrat i gornji deo prsa, područje oko očiju je uobičajno pošteđeno. Česta je pojava teleangiektazija, ali nije nužna za dijagnozu. Pored toga, moguća je i slika edema, peckanja, osećaj gorenja kao i hrapavost ili
  2. Papulopustularna rozacea (PPR) se karakteriše prisustvom crvenila i prolaznim papulama ili pustulama. To je više inflamatorni podtip. Kod težih slučajeva upale može doći do hroničnog edema
  3. Fimatozna rozacea (PhR) – prisutno je zadebljanje kože, nepravilne čvoraste (nodularne) površine i uvećanje zahvaćene regije. Regije zahvaćene fimatoznom rozaceom su brada, čelo, obrazi, uši i nos. Rinofima nosa ima daleko najčešći fenotip sa jasnom muškom predominacijom. Postoji izrazita hiperplazija (bujanje) tkiva, koža je sjajna, glatka, pilosebacealni otvori su prošireni i uočljive su teleangiektazije.
  1. Oftalmična rozacea – karakteriše je vodenasti ili krvavi izgled očiju, osećaj prisustva stranog tela u oku, žarenje i bockanje. Mogu se javiti blefaritis, konjuktivitis, suvoća očiju, svrab, fotosenzitivnost, zamagljen vid i teleangiektazija na konjuktivi ili kapcima.

Pored ova četiri podtipa rozacee, postoji još i lupoidna granulomatozna rozacea, gram negativna rozacea koja se javlja kao posledica infekcije gram negativnim mikroorganizmima (E.coli, Klebsiela, Pseudomonas, Proteus). Karakterišu je tvrde, smeđe, žute ili crvene kožne papule ili noduli jednakih veličina.

Postoji još i rozacea konglobata koja liči na akne konglobata i rozacea fulminans (RF). Rosacea fulminans je retka bolest koju karakterise nagla pojava udruženih pustula, nodula i cističnih struktura uz pojavu eritema i edema na središnjem delu lica, bradi i čelu. U većini slučajeva su odsutni komedoni te je bolest prisutna samo na licu. Znatno češće pogađa žene od 20 do 40 godina starosti, a većina slučajeva je u anamnezi imala pojavu crvenila ili rosaceu. Moguća pojava RF povezana je s emotivnim stresom, upotrebom lekova, upalnim bolestima creva i hormonskim promenama, na primer trudnoćom,

menopauzom ili promenom načina korišćenja oralnih kontraceptiva.

 

Slika 7.- Eritemoteleangiektatična rozacea                  Slika 8.-Papulopustularna rosacea

 

 

  

 

 

 

Slika 9.-Fimatozna rozacea                                                                Slika 10.-Oftalmična rozacea

 

 

 

  • PHIMA U ROSACEI

 

 

Phima predstavlja ,oticanje, uvećanje različite regije, najčešće rinofima.

 

Rhynophyma je najteži oblik promena eritematozne kože, koja se razvija na koži zahvaćenoj rozaceom, ali se može razviti i bez prethodnih faza bolesti. Bolest je spora i ima niz stadijuma-crvenilo nosnih krila, bujanje potkožnog tkiva što na kraju dovodi do stvaranja čvorova i promena boje kože, koja je na kraju lividno crvena. Otvori lojnica su prošireni, pa nos podseća na koru od pomorandže. Nos je uvećan, plavičastocrven, deformisan, sa čvorastim zadebljanjima i proširenim otvorima izvodnih kanala lojnica iz kojih se obilno luči loj. Na zahvaćenom predelu na koži se nalaze brojne teleangiektazije. Rinofima se češće javlja kod muškaraca.

Dodatni socijalni izazov je često pretpostavljena veza sa prekomernom upotrebom alkohola. Direktna uzročna veza između rinofime i alkohola nije potkrepljena i promovisala je društvenu stigmu, jer kolokvijalni nazivi za ovo stanje uključuju „viski nos“ i „cvet džina“. „Krompir nos“ je još jedan uobičajeni laički opis ove vrste nosa. Holivud je rinofimu koristio da ukaže na zlikovske likove: u „Snežani i sedam patuljaka“ (1937), zla kraljica je dobila rinofimu, pored dubokih ritida i periorbitalnog otoka.

Pacijenti se obraćaju za pomoć, kako zbog neprijatnog izgleda tako i zbog otežanog disanja. Može imati veliki negativan uticaj na psihofizičko stanje čoveka.

 

                                                 Slika 11. i 12.- Pacijet sa rinofimom

 

Rinofima se može javiti u četiri forme:

 

  1. Glandularna forma

 

  • povećan nos zbog enormne, lobularne hiperplazije sebacealnih žlezda – površina sa jamama, duboko nazubljenim i blago iskrivljenim otvorima folikula – tumorski asimetričan rast nosa – povećanje ekskrecije sebuma – grbe i žlebovi (sulkusi)
  1. Fibrozna forma

 

  • dominira difuzna hiperplazija vezivnog tkiva – prisutan različit stepen sebacealne hiperplazije

 

  1. Fibroangiomatozna forma

 

  • nos bakarno ili tamno crven, edematozan, prekriven velikim proširenim venama – pustule su obično prisutne
  1. Aktinička forma

 

  • iskrivljen nos zbog nodularnog uvećanja elastičnog tkiva

 

  • javlja se kod starijih koji imaju izrazito fototoksičnu kožu

 

  • i kod osoba Keltskog porekla; lako pregore, teško

 

 

                                          Slika 13. i 14.- Pacijent sa težim oblikom rinofime

 

 

Phima u rozacei osim nosa, može zahvatiti i neke druge delove lica:

 

  • Gnatofima – oticanje brade,
  • Metofima – jabučasto zadebljanje čela, iznad nosnog sedla,
  • Otofima – zadebljanje ušnih školjki,
  • Blefarofima – hronično zadebljanje kapaka uzrokovano hiperplazijom sebacealnih žlezda.

 

1.11     KLINIČKA SLIKA ROSACEE

 

 

Rozaceu karakteriše pasivni eritem kože, teleangiektazije (pernamentna vazodilatacija), papule ( lat.- papula– bubuljica, okruglast čvorić veličine 0,5 cm), a kod nekih osoba i akneiformne papulopustule (lat. pustula – gnojav mehurić), acne rosacea.

Prva promena koja se evidentira je eritem. Razvija se postupno. Javlja se u naletima na nosu, čelu, bradi i obrazima. Eritem je posledica slabljenja tonusa zida krvnog suda. Tamo gde je najtanji krvni sud se posledično dilatira. Eritem nastaje i prolazi. Kasnije eritem perzistira satima i danima. Posle izvesnog vremena na zahvaćenim regijama kože razvija se trajni pasivni eritem.

U sledećoj fazi oboljenja na eritematoznoj regiji nastaju prošireni kapilari – teleangiektazije, u obliku isprepletanih srcasatih crvenkasto-plavičastih promena. Gradeći mrežaste formacije na nosu, obrazima i glabeli, teleangiektazije postaju upadljive.

Napredovanjem promena nastaju crvene ili crvenosmeđe papule i pustule koje postepeno nestaju. Zamenjuju ih nove. Ovaj oblik promena naziva se acne rosacea.

Lokalizacija promena: Centralni delovi lica:

  • nos

 

  • čelo

 

  • obrazi

 

  • obrve Ređe:
  • retroaurikularno

 

  • predeo dekoltea

 

  • vrat

 

  • leđa

 

  • poglavina

              Slika 15.- Eritem kože                                                        Slika 16.-Blage papule i eritem

 

              Slika 17.-Umerene papule                                  Slika 18.-Teži eritem sa papulama i pustulama

 

 

Perzistirajući eritem i telangiektazije su dva najtipičnija simptoma i traju između akutnih epizoda inflamacije. Obično su ograničeni na predeo obraza, nosa, bradu i čelo, a retko se mogu javiti na čitavoj površini lica.

 

 

Crvenilo kod rozacee može se podeliti na:

 

  1. samo crvenilo;
  2. crvenilo sa teleangiektazijama,
  3. crvenilo sa otokom,
  4. crvenilo sa upaljenim papulama ili čvorićima.

 

  1. To je od velike terapeutske važnosti za diferencijaciju perilezionalnog crvenila inflamovanih lezija, od difuznog crvenila

 

 

Papule su ružičasto – crvene boje, hemisferične i obično nisu meke konzistencije (za razliku od akni). Broj papula je različit. Pustule nisu čest znak i viđaju se kod 1/5 pacijenata sa akutnom rozaceom.

Edem se javlja u dva različita oblika. Povezan je sa akutnim epizodama i povlači se između ataka, ali takođe postoji i lokalizovani perzistirajući edem. Bolest je obično simetrično distribuirana na licu i naročito izražena na prominentnim delovima obraza, brade, čela, nosa i na vratu – po ovom redu učestalosti. Međutim nije retko da su jedna ili dve regije pošteđene.

Najčešća solitarna lokalizacija je na jednom obrazu i čelu. Zapažena je rozacea na alopetičnim regijama kod muškaraca i po svoj prilici ovo je na neki način povezano sa izlaganjem suncu. Oboljenje je hronično, a povremeno se javljaju epizode edema, papula i pustula. Ponekad su akutne epizode provocirane izlaganjem suncu, ali često ne postoji vidljiv razlog pojave akutnog ataka.

 

 

  • FAZE KLINIČKE SLIKE

 

 

Na osnovu morfologije promena koje se javljaju u toku nastanka oboljenja predložena je podela na četiri stadijuma.

  1. Stadijum: eritem, prisutan satima i danima, koža osetljiva, peckanje, bockanje posle aplikacije kozmetičkih sredstava i preparata za sunčanje
  2. stadijum karakteriše eritem i izraženije teleangiektazije (u francuskoj literaturi „couperose“).
  1. Stadijum: inflamirane papule, pustule, papulo-pustule u predelu folikula i dublje lezije, pore izraženije. Papulo-pustularni ataci su češći, traju nedeljama, šire se na čelo, lice, poglavinu, vrat i praćene su svrabom (acne rosacea). Sadržaj pustula – sterilan ili normalna flora.
  2. Stadijum: najteža forma, retko se javlja; veliki inflamirani nodusi, furunkuloidna infiltracija, hiperplazija tkiva na obrazima, nosu, bradi, čelu i ušima. Konture lica zadebljale, proširene pore kao kora pomorandže.

 

Hiperplazija vezivnog tkiva, depoziti kolagena. Difuzna i pojedinačna hiperplazija sebacealnih žlezda – žute papule, izgled facies Leontina (kao kod lepre i leukemije). Poslednja deformacija su fime – rinofima Rozacea ima hroničan tok, s periodima poboljšanja i pogoršanja,. Može se zaustaviti u bilo kojoj od navedenih faza ili progredirati ka težim formama.

Većina obolelih se žali na osetljivost kože, svrab i peckanje nakon aplikacije kozmetičkih proizvoda. Upotreba abrazivnih kozmetičkih preparata dovodi do pojave lokalnog eritema i povećane osetljivosti kože na fizičke i hemijske agense.

 

 

  • DIJAGNOZA ROZACEE

 

Dijagnoza rozacee se postavlja na temelju kliničke slike. Ne postoje patohistološki, serološki, ni bilo kakvi drugi dijagnostički testovi za postavljanje dijagnoze. Dermatolog na osnovu anamnestičkih podataka i kliničkog izgleda promena zaključuje da li se radi o rozacei.

Prisustvo proširenih krvnih sudova predstavljaće jedan od glavnih znakova rozacee po kome se razlikuje od drugih kožnih oboljenja. Od anamnestičkih podataka pacijenti navode epizode crvenila i zažarenosti, pojavu bubuljica i gnojnica, crvenilo lica posle konzumiranja začinjene hrane, alkohola i boravka u toploj prostoriji, svrab, oticanje kapaka. Kliničkim pregledom kože dermatolog može uočiti eritem, telangiektazije, papule, pustule u centralnim delovima lica ili na nekoj drugoj lokalizaciji koja je karakteristična za rozaceu. Biopsijom kože možemo sa većom sigurnošću postaviti dijagnozu ovog oboljenja, jer dobijamo histopatološku sliku koja je karakteristična, ali ne i patognomonična. U osnovi histološke slike je vaskularna ektazija (proširenje krvnih sudova) , dermalni edem i poremećaj dermalnog vezivnog tkiva, što se uočava u svim biopsijama kod rozacee. Inflamatorne ćelije koje su prisutne su uglavnom limfociti i histiociti, ali se mogu videti svi tipovi ćelija. Patohistološka slika nam može pomoći kod diferencijalne dijagnoze i različita je kako u stadijumima bolesti tako i u podtipovima rozacee.

Tabela 1. Dijagnostički kriterijum za rosaceu: potrebno je barem jedno primarno obeležje na srednjem području lica za dijagnozu (preuzeto sa https://repozitorij.pharma.unizg.hr).

  • HISTOPATOLOGIJA U RAZLIČITIM STADIJUMIMA BOLESTI

 

Rađene su mnoge studije i dobijeno je dosta podataka o patohistološkom nalazu kod rozacee što pomaže kod postavljanja dijagnoze ovog oboljenja, odnosno diferencijalno dijagnostički možemo sa određenom sigurnošću isključiti druga oboljenja.

  • Stadijum

 

  • Proširene venule i limfni sudovi
  • Blag edem
  • Redak limfocitni infiltrat (perivaskularno)
  • Srednje izražena hiperplazija elastičnog tkiva
  • Elastoza – povećanje vodenih zadebljanja elastičnih vlakana

 

  1. Stadijum

 

  • Limfohistiocitni perivaskularni, perifolikularni infiltrat
  • Infiltrat oko sebacealnih žlezda i kanala
  • Vene zadebljale i dilatirane
  • Jače izražena elastoze

 

  1. Stadijum

 

  • difuzno uvećanje – ekspanzija vezivnog tkiva
  • hiperplazija sebacealnih folikula
  • dugi, iskivljeni, izvijugani folikularni kanali
  • veliki, nepravilni sebacealni folikularni acinusi
  • amorfne mase degenerisanog elastičnog tkiva

 

 

  • DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

 

Sledeća oboljenja mogu imati sličnu kliničku sliku kao i rozacea:

 

  • Acne vulgaris najčešće nastaju u pubertetu, iako postoji preklapanje od 15-e do 25-e godine života. Javljaju se na koži leđa, ramena i grudi za razliku od rozacee. Odlikuju se papulama i pustulama kao i rozacea, zbog čega se pogrešno postavlja dijagnoza. Za razliku od acni vulgaris, kod rozacee ne postoje komedoni. Retko se javljaju teleangiektazije.
  • Neke forme lupus erythematosus-a karakteriše eritem na licu u obliku leptira bez prisustva
  • Atopic dermatitis je hronični recidivirajući ekcem čije su dominantne odlike svrab i suva koža. Kliničke manifestacije oboljenja variraju i po izgledu i po lokalizaciji u zavisnosti od uzrasta
  • Perioralni dermatitis -Ovo oboljenje, koje je retko, pretežno se javlja kod mladih žena. Distribucija je karakteristična (iako ne uvek) oko usta, štedeći malu regiju blizu vermiliona, dok se rozacea distribuira više na lice. Lezije perioralnog dermatitisa razlikuju se u tome da one predstavljaju sitne papule ili papulovezikule i obično nema difuznog eritema u pozadini.
  • Dermatitis seborrhoica– Kod rozacee obično nema deskvamacije i seboroični dermatitis teži da zahvati retroaurikularne regije, poglavinu, rubove kapaka i nazolabijalne brazde, kao i druge regije pored lica. Uopšte, ovo oboljenje ne bi trebalo da bude zamenjeno sa rozaceom iako oba oboljenja mogu da se jave istovremeno.

 

                                        Slika 19.- diferencijalna dijagnoza (Edward B. Foote, 1896.)

 

 

 

1.15     UTICAJ ROSACEE NA KVALITET ŽIVOTA

 

 

Dermatološka oboljenja najčešće su vidljiva okolini, zbog čega imaju značajan psihosocijalni uticaj na kvalitet života. Tako i rosacea duboko utiče na način kako pacijenti vide sebe, kako ih okolina vidi, pa tako i na njihovu percepciju pogleda okoline. Međunarodna studija implicitne asocijacije sprovedena na 6831 ispitanikom potvrdila je da je eritem lica u rosacei snažno povezan sa percepcijom narušenog zdravlja i loših karakternih osobina. Sa druge strane, anketa National Rosacea Societyja sprovedena na preko 400 pacijenata pokazala je da 75% ispitanika pati od manjka samopouzdanja, 70% od osećaja srama, 69% je izrazilo frustraciju svojim stanjem, a 56% ispitanika misli da su uskraćeni za sreću i zadovoljstvo. Faktori koji utiču na kvalitet života obolelih od rosacee uključuju:

  • fizičke faktore poput bola, iritacije, žarenja, suvoće i okularnih simptoma;
  • psihosocijalne faktore, npr. ljutnja, depresija, manjak samopouzdanja, astigmatizacija, zabrinutost, osećaj srama, socijalna fobija, anksioznost ili frustracija; i
  • profesionalne faktore, smanjeni broj poslovnih prilika ili farmakoekonomska razmatranja.

 

 

  • TERAPIJA ROZACEE

Terapijski pristup kod rozacee obuhvata edukaciju, terapiju i pravilnu negu kože. Kada govorimo o edukaciji pacijenata, ona podrazumeva dobro uzetu anamnezu, zatim identifikaciju i izbegavanje okidača, svest o benignoj prirodi bolesti, svest o mogućem izlečenju i/ili kontroli bolesti i razgovor o mogućim terapeutskim pristupima.

Terapija rozacee može biti lokalna, sistemska i hirurška.

 

 

 

  • OPŠTE MERE
  • Izbegavanje okidača

 

Važno je uputiti pacijente u potencijalne faktore kako bi lakše identifikovali okidače rosacee i poboljšali strategiju suzbijanja relapsa. Pacijentima se savetuje vođenje dnevnika u svrhu identifikacije okidajućih faktora i njihovog izbegavanja. Preporučljivo je svim pacijentima savetovati da izbegavaju izlaganje faktorima koji uzrokuju nalete crvenila u licu kad god je moguće. U takve faktore spadaju: izlaganje ekstremnim temperaturama, UV zračenju i vetru, stres, topla ili alkoholna pića, vruća ili začinjena hrana, trening, vruće kupke i tople prostorije.

Određeni OTC (engl. over the counter – bezreceptni lekovi) i receptni lekovi mogu pogoršati rosaceu ili uzrokovati nalete crvenila. U takve lekove spadaju blokatori kalcijumovih kanala, sildenafil, nitrati, nikotinska kiselina i niacin. Trebala bi se izbegavati primena topikalnih kortikosteroida na rosaceom zahvaćenoj koži. Takva terapija uzrokuje pogoršanje rosacee u sledećim nedeljama, verovatno zbog porasta produkcije azot (II) oksida, iako u početku može biti opaženo poboljšanje zbog vazokonstrikcije i protivupalnog dejstva.

 

 

  • Nega kože

 

Pravilna nega kože je važan faktor za uspešno kontrolisanje rosacee jer pacijenti često imaju osetljivu kožu koja je sklona iritacijama, crvenilu, upali i peckanju i naročito podložna reakcijama koje su uzrokovane izlaganjem suncu (www.rosacea.org). Iz tog se razloga preporučuje primena zaštitne kreme od UVA i UVB zračenja sa SPF-om (engl. sun protection factor – faktor zaštite od sunca) minimalno 30, dok je prema nekim izvorima dovoljan i SPF 15 ili viši. Preporučuje se da kreme sa zaštitnim faktorom od sunca budu lagane, bez uljanih sastojaka, da se koriste kreme sa cinkom ili titanijum dioksidom ukoliko kreme sa hemijskim UV-filterima uzrokuju iritaciju. Pacijentima se savetuje dnevna primena takvih preparata, kao i izbegavanje izlaganja sunčevim zracima. Takođe je važan pažljivi odabir neiritirajućih kozmetičkih preparata za čišćenje i negu kože. S obzirom da postoji širok raspon potencijalno iritativnih sastojaka, preporuka pacijentima je da izbjegavaju sve preparate koji kod njih uzrokuju žarenje, bockanje ili svrab. Kako bi se dodatno smanjio rizik od iritacija, pacijenti bi se trebali pridržavati upustva za upotrebu i primenu preparata za čišćenje i topikalnih lekova. Koža sa rozaceom ima povišeni TEWL, kao znak poremećene barijere kože, pa je od važnosti hidratacija, u smislu oporavka barijere kože. Hidratantni proizvodi za negu kože redukuju peckanje, gorenje i osećaj zatezanja kože i predstavljaju pomoćno sredstvo. Primena takvih pomoćnih lekovitih preparata je terapija kod podtipa 1 i 2. Preporučeno je nežno umivanje mlakom vodom, čišćenje lica preparatima bez sapuna namenjenim za osetljivu kožu i sušenje lica tapkanjem mekanim peškirom ili jednokratnim maramicama. Trebalo bi izbegavati abrazivne materijale poput grubih peškira i sunđera za umivanje, sušenje kože trljanjem peškira po licu, korišćenje vodootpornih kozmetičkih proizvoda koji se teško uklanjaju, kao i upotrebu hladne ili vruće vode. Nakon čišćenja lica, trebalo bi pričekati 30 minuta pre primene propisanog topikalnog leka kako bi se izbeglo peckanje koje se može javiti usled primene na mokru kožu. Vreme čekanja da se koža osuši može se postepeno smanjiti na najkraće moguće vreme nakon kojeg primena topikalnog leka kod individualnog pacijenta ne izaziva iritaciju. Nakon nanošenja topikalnog leka, pacijentima se savetuje da pričekaju još 5 minuta pre primene kreme sa zaštitnim faktorom od sunca ili bilo kojeg drugog proizvoda za negu kože. Kao dodatna mera dostizanja terapijskih ishoda preporučuje se korišćenje hidratantne kreme ili preparata za regeneraciju kožne barijere .Opšte pravilo je da muškarci koji boluju od rosacee koriste električni brijač kako bi izbegli iritaciju uzrokovanu žiletima , preporučljivo je da izbegavaju pene za brijanje i losione koji uzrokuju žarenje i bockanje (www.rosacea.org). Veštom primenom dekorativne kozmetike znaci rosacee mogu se uspešno prikriti. Proizvodi poput podloga zelene ili žute nijanse mogu maskirati crvenilo, dok se prikrivajući preparati mogu koristiti za korekciju teleangiektazija, papula i pustula što može povoljno uticati na samopouzdanje pacijenata. Kod nanošenja dekorativne kozmetike, četkice su preporučljivije od sunđera jer se lakše čiste, a preporučuje se i zamena kozmetičkih proizvoda novima svaka tri meseca kako bi se umanjio rizik potencijalne degradacije ili kontaminacije proizvoda. Važne opšte smernice za pacijente sa okularnom rosaceom su korišćenje zaštitnih naočara sa UV filterom i higijena očnih kapaka. Optimalna higijena kapaka uključuje tople komprese, ekspresiju/istiskivanje sadržaja Meibomovih lojnih žlezda, čišćenje razređenim šamponom za bebe i upotrebu kapi za podmazivanje oka.

 

 

  • LOKALNA TERAPIJA

Preparati koji se koriste za lokalnu terapiju rozacee su:

 

  • azaleična kiselina
  • metronidazol
  • sulfacetamid natrijum 10% i sulfur 5%
  • alfa adrenergični agonist – brimonidin

 

Klasičan pristup u terapiji rozacee je fokusiran na upalne čvoriće, pustule i papule. Dva najefikasnija topikalna leka za rozaceu podtipa 2 su metronidazol u gelu (0,75%) i kremu (1%), 2 puta dnevno, 8-9 nedelja; i gel azaleične kiseline. Eritromicin i klindamicin 1-3% u losionu, 2 puta dnevno, smatra se da su manje efikasni od metronidazola. Kod eritematoznih promena se daje Ichtyol 3% u miksturi. Ima autora koji daju lokalne retinoide, ali je kod rozacee njihova upotreba ograničena iritacijom i isušivanjem kože.

 

 

AZALEIČNA KISELINA

 

Azaleična kiselina se koristi kao 15% gel ili 20% krema. Gel azaleične kiseline je topikalni lek izbora za podtip 2 rozacee. Ranije se smatralo da azaleična kiselina smanjuje ROS, međutim novije studije su pokazale da zapravo inhibira Kalikrein 5 i povećava aktivnost Serin proteaze. 15% gel azaleične kiseline je odobren od strane Udruženja za hranu i lekove (FDA) i to za tretman upaljenih papula i pustula kod blage i umerene forme rozacee. Novo razvijena formula 15% azaleične kiseline kao pena, pokazala je statistički značajnu prednost u poređenju sa gel formulom. U studiji sa 486 pacijenata uočeno je da se efekati poput osećaja gorenja, peckanja, svraba, javljaju kod samo 10,6% od svih učesnika studije, dok 38 pacijenata koji su koristili gel azaleične kiseline, imalo je nuspojave u ranijoj studiji. Prednost azaleične kiseline u obliku pene u odnosu na gel je možda u unapređenoj bržoj penetraciji leka i boljoj totalnoj apsorpciji. Pena je postala popularnija zbog lakog aplikovanja i nanošenja, bržeg vremena sušenja i smanjivanja gustine, a rezultat je brže i lakše prihvatanje od strane pacijenata.

 

 

METRONIDAZOL

 

Topikalni metronidazol je slične efikasnosti kao i azaleična kiselina. On je dostupan kao 0,75% gel, 1% gel i 1% mast. Deluje kao čistač kiseonika. Smanjuje stvaranje ROS-a, inaktivira već stvoreni ROS i inhibira neutrofile. Smanjuje sve simptome rozacee, ukoliko se aplikuje jednom dnevno. Pokazano je da se i nakon prekida terapije održava remisija.

 

 

ALFA ADRENERGIČKI AGONIST – BRIMONIDIN

 

U skorije vreme je dokazana uloga agonista alfa adrenergičkih receptora u terapiji perzistentnog eritema na licu kod rozacee. Oni deluju na glatke mišiće koji okružuju superficijalne i duboke dermalne pleksuse. Nakov vezivanja za receptore na ovim mišićima, izazivaju vazokonstrikciju, okrećući tok krvi iz centrofacijalne regije i na taj način redukuju eritem. Ovi lekovi ne deluju na telagiektazije i ne utiču na inflamaciju, tako da su korisni samo za terapiju perzistentnog eritema. Selektivni α – adrenergički agonisti pokazuju vazokonstriktivnu efikasnost. Postoje opsežna klinička iskustva sa brimonidinom koji se koristi u terapiji glaukoma i sa oksimetazolinom koji se koristi kod rinitisa. Topikalni agonisti α – adrenergičkih receptora brimonidin i oksimetazolin se sada koriste u terapiji rozacee s’obzirom na to da su njihova meta α – adrenergički receptori u ovojnicama glatkih mišića oko kutanih krvnih sudova. Međutim, α – antagonisti nemaju efekat na kapilare i teleangiektazije jer oni ne sadrže glatko mišićni sloj. Pored toga njihov efekat na prekapilarn arteriole ne daje značajnu redukciju eritema kod rozacee. U jednogodišnjoj, otvorenoj studiji, potvrđena je dosledna efikasnost i podnošljivost topikalnog tretmana, koji je stekao (FDA) odobrenje. Do sada ostaje nerazumljiva rezistencija na α-adrenergičku blokadu kod oko 30% pacijenata sa rozaceom sa umerenim do teškim eritemom. Moguće je da su uključeni drugi neurovaskularni mehanizmi. α1-selektivni inhibitor, oksimetazolin, se koristi kao 0,05% rastvor kod nekih slučajeva, ali rezultati kliničkog eksperimenta još uvek nisu publikovani.

 

 

SULFACETAMID NATRIJUM 10% I SULFUR 5%

 

Koristi se kao losion, krema ili gel za čišćenje. Najčešća je kombinacija sulfacetamida 10% u vidu losiona i 5% sumpora i to dva puta dnevno. Studije su pokazale da je efikasan kod papulopustulozne rozacee. Tačan mehanizam dejstva je nepoznat. Od neželjenih efekata može se javiti suvoća, crvenilo, iritacija koji se smanjuju vremenom. Smatra se da je najbolji za terapiju pacijenata sa rozaceom i seboroičnim dermatitisom. Osobe obolele od rozacee bi trebalo lokalno da koriste zaštitne kreme od sunca sa faktorom 15 i većim. Rađene su mnoge studije i ispitivani su i drugi lekovi za lečenje rozacee. Nedavno je topikalni ivermektin 1% bio ispitivan u dve randomizovane dvostruko slepe studije tokom 12 nedelja. U oba procenjivanja, 1% ivermektin je bio superioran u smislu antiinflamatorne aktivnosti i bezbednosti. Ivermektin je antiparazitarni lek i ligand za farnezoid X receptor, što izgleda smanjuje gustinu Demodex grinje u rozaceiformnoj koži. Topikalni kalcineurin inhibitori koče T-limfocitnu transdukciju i IL-2 transkripciju. Mogu se koristiti kao, 1% pimekrolimus krem i 0,03% ili 0,1% takrolimus mast kod rozacee. Kim et al (2011) ispitivali su efikasnost i bezbednost 1% pimekrolimus kreme u terapiji rozacee tokom 4 nedelje, monocentrična, otvorena studija 1% pimekrolimus. Kod 26 pacijenata koji su završili studiju značajno je smanjeno kliničkih rozacea skoro kao i meksametrom mereni indeks crvenila. Najčešći neželjeni efekat bila je prolazna lokalna iritacija. Kola et al (2010) upoređivali su efikasnost 1% pimekrolimusa prema metronidazolu kod 48 pacijenata, u otvorenoj randomizovanoj monocentričnoj studiji i našli istu efikasnost. Prospektivna, randomizovana multicentrična studija do sada nije sprovedena. 19 Topikalni kalcineurin inhibitori mogu da izazovu rozacea – like dermatitis i napad crvenila, često zahvatajući obraze, regije oko usana i nosa kao i čelo i glabelarnu regiju. Ova posmatranja možda mogu biti objašnjenje za širenje demodikoze zbog topikalne imunosupresije i interakcije sa alkoholnim pićima. Prema Udruženju za hranu i lekove (FDA), retinoidi, kalcineurin inhibitori, permetrin i ivermektrin nisu preporučeni za lokalno lečenje rozacee. Njihovo dejstvo je pre svega antiinflamatorno.

 

    Slika 20.-Pacijent koji boluje od eritemoteleangiektatične rozacee (ETR) pre i posle terapije topikalnim gelom

 

                   Slika 21.-Pacijent sa papulopustularnom rosacom (PPR) nakon topikalne terapije

 

  • SISTEMSKA TERAPIJA

 

Oralni tetraciklini, bili su osnova, odnosno kamen temeljac sistemske terapije rozacee podtipa 2 i 4. Zadnjih godina, potreba za antiobiotskim efektom kod rozacee dovedena je u pitanje.

Poslednjih godina se u sistemskoj terapiji rozacee koriste retinoidi i beta blokatori, mada njihova primena nije zvanično odobrena.

 

 

TETRACIKLINI

Tetraciklini, doksiciklin je tek 2006. godine odobren za upotrebu kod papulopustulozne rozacee u antiinflamatornim dozama <50mg/dan, dok za antibakterijskim dozama nema potrebe 50 – 200mg/dan.

Antiinflamatorna doza od 40 mg jednom dnevno pokazuje da tetraciklini smanjuju aktivnost matriksmetaloproteinaze obuhvatajući i aktivnost Kalikreina, a takođe deluju i kao čistači.

Nakon tetraciklinske terapije popravlja se funkcija epidermalne barijere. Danas se zna da je antiinflamatorni efekat tetraciklina glavni mehanizam kojim se redukuju simptomi rozacee.

 

 

BETA BLOKATORI

 

Pokazano je da se upotrebom beta blokatora smanjuje eritem i „flushing“ nekih pacijenata, preko vazokonstrikcije krvnih sudova u dermu. Tačan mehanizam se ostvaruje inhibicijom beta adrenergičkih receptora na glatkim mišićima koji okružuju krvne sudove, što dovodi do vazokonstrikcije i posledičnog smanjivanja eritema. U studijama su korišćeni lekovi propranolol i carvediol kod pacijenata sa refraktarnim eritemom i dobijeni su dobri terapijski rezultati. Kao neželjeni efetki mogu se javiti bradikardija i hipotenzija.

 

 

IZOTRETIONIN

Izotretinoin, 13-cis retinoična kiselina – se može koristiti za terapiju rozacee. Mnoge studije su pokazale da je izotretinoin efikasan i za terapiju teške, papulopustulozne rozacee. Doze se kreću od 0,5-1mg/kg TT/dan. Postoje i studije sa manjim dozama (10mg/dan) i sa manje nus pojava, a sa dobrim terapijskim odgovorom. Smatra se da svoj efekat ispoljava delujući na TLR2 receptore. Prilikom primene retinoida potreban je monitoring zbog neželjenih efekata.

 

Od novih lekova koji se koriste u terapiji treba izdvojiti inhibitore serin proteaze koji se koriste za papulopustuloznu rozaceu i stabilizatore mast ćelija kakav je kromolin natrijum. Nedavno su neke studije koristile azitromicin za efikasno tretiranje očne forme rozacee.

Mehanizam dejstva je inhibicija proinflamatornih citokina (uključujući IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 i TNF-α), snižavanje ekspresije nuklearnog faktora (NF) kappa B i kočenju neutrofilnog hemoatraktant leukotrijena B4. Baker et al, (2009) prikazali su pacijenta koji je primao 500 mg azitromicina oralno, tri uzastopna dana, tokom četiri nedelje i pokazali značajno poboljšanje očnih simptoma. Doan et al (2013) su dalje potkrepili efikasnost azitromicina kada su u njihovoj studiji koristili 1,5% azitromicin kapi za oči kod 16 – oro dece, II – mesečnim praćenjem. U pojedinačnim slučajevima nije bilo potpunog odgovora, pa su dodavane kapi za oči 2% ciklosporina. U ovom istraživanju, terapija azitromicinom je prekidana nakon 4 -10 meseci, a tokom praćenja nije bilo ponovnog ispoljavanja. Akutna rozacea, može da se pogorša i tokom trudnoće. Fuentel et al opisali su rozaceu fulminans kod trudnice koja je bila uspešno tretirana azitromicinom 3 meseca uz naravno kontrolisanje doze.

On je klasifikovan kao bezbedniji od tetraciklina. Ostaje nejasno da li se doza i raspored doziranja azitromicina može sniziti tako da bude subantimikroban, ali ipak efikasan kao antimikrobni agens.

Okularna rozacea ima značajan uticaj na kvalitet života. Terapija okularne rozacee se zasniva na sistemskoj antiinflamatornoj terapiji, topikalnoj terapiji, veštačkim suzama i higijeni očnih kapaka. Niske doze od 40 mg doksiciklina jednom dnevno su bezbedan i efikasan tretman.

Ciklosporin A je inhibitor kalcineurina tako da poseduje antiinflamatorna svojstva. On je u stanju da inhibira lipopolisaharidom indukovanu aktivaciju NF – kappa B i da deluje kao nekompetitivni inhibitor hemotripsin – like aktivnosti na ROS proteazu in vivo. Ciklosporin A 0,05% očna emulzija je efikasna u terapiji suvih očiju uzrokovanih autoimunim bolestima vezivnog tkiva i ima dobar potencijal kod očne rozacee. Shechter et al (2009) uspešno su demonstrirali efikasnost 0,05% Ciklosporina A, davanjem očne emulzije dva puta dnevno tokom 3 meseca, kod okularne rozacee u dvostruko slepoj studiji kod 37 pacijenata. Sadašnja alternativa sistemskim niskim dozama tetraciklina jesu topikalne azitromicin kapi za oči.

Glavni neželjeni efekat je blagi osećaj gorenja nakon upotrebe. U studiju je uključeno 37pacijenata sa očnom rozaceom, ali neophodno vreme terapije je bilo kratko da bi se poredilo sa sistemskim doksiciklinom.

Postoje neki dokazi da kombinacija topikalne i sistemske terapije može da pruži bolji i brži uspeh u započinjanju terapije, dok je topikalna terapija prioritetna kao održavajuća terapija. Svi dosadašnji medicinski tretmani nisu doveli do poboljšanja eritema. Difuzni eritem kod rozacee u središnjem delu lica je često prisutan hronično. Crvenilo sa teleangiektazijama može se poboljšati terapijom laserom ili IPL-om. Terapija rinofime obuhvata primenu izotretinoina, CO2, hiruršku obradu – eksciziju i zračnu terapiju.

 

 

  • NEFARMAKOLOŠKE INTERVENCIJE

 

Terapija laserom, uključujući vaskularne lasere i IPL (engl. intense pulse light), može pomoći u smanjenju refraktornog eritema i klinički značajnih teleangiektazija, ali ne smanjuje frekvenciju pojave naleta crvenila. PDL (engl. pulsed dye laser) terapija talasnom dužinom 595 nm cilja hemoglobin koji apsorbuje svu primenjenu energiju na navedenoj talasnoj dužini uzrokujući uništenje krvnih sudova. KTP (kalij-titanil fosfat) i Nd:YAG (neodimijem dopirani itrij-aluminijum granat) laseri takođe proizvode talasne dužine koje apsorbuje hemoglobin, dok IPL proizvodi talasne dužine između 550 i 670 nm koje apsorbuju 36 i melanin i oksihemoglobin. Navedene terapije trebali bi izvoditi iskusni terapeuti, dok trajanje i broj tretmana zavisi individualno od pacijenta. Uobičajna terapija eritema i teleangiektazija uz IPL, PDL ili Nd:YAG je 1 do 4 tretmana, s razmakom od 3 do 4 nedelje između tretmana.

Moguće nuspojave su bol koja se ublažava hlađenjem tretiranog područja, prolazni eritem, edem ili purpura, hipo- ili hiperpigmentacija i, retko, ožiljci. IPL i laserske terapije se smatraju sigurnima, ali bilo bi ih bolje izbegavati kod trudnica jer mogu biti bolne i neprijatne. ROSCO smernice predlažu upotrebu PDL ili IPL terapije kod trajnog eritema.

 

                         Slika 22.-Pacijent sa ETR sa vidljivim teleangiektazijama pre i posle laserske terapije

 

 

                                          Slika 23.-Pacijent sa rosaceom pre i posle terapije laserom

 

 

Hipertrofično tkivo kod pacijenata s fimatoznom rosaceom, u slučajevima kada ono nije upaljeno, već je više fibrotično, može se preoblikovati i konturisati ablativnom operacijom laserom sa ugljen dioksidom ili elektrohirurškim uređajima. Cilj oba postupka je odstranjivanje viška tkiva i skulpturisanje izobličenog područja, s tim da terapija laserom uzrokuje manje krvarenja od tradicionalnog hirurškog zahvata i da je za hirurški zahvat potrebno više iskustva za postizanje preciznosti u izvođenju zahvata. Neželjene posledice takvih postupka su bol, stvaranje krasti i ožiljaka, crvenilo i oteklina koje mogu potrajati nekoliko nedelja. Prikazi slučajeva pokazali su značajno poboljšanje u izgledu i smanjenje simptoma nakon ablativne terapije laserom ili hirurških terapija, a rezultati su bili dugotrajni.

 

                                                         Slika 24.-Lečenje rinofime elektrohirurgijom

 

                                                             Slika 25.-Lečenje rinofime CO2 laserom

 

 

 

  • KOZMETIČKI TRETMAN ROSACEE

 

Pristup pacijentu sa rozaceom zavisi od stadijuma bolesti. Koža zahvaćena rozaceom je veoma osetljiva i pre nego što se pristupi tretmanu neophodno je ispitati preparate koji se planiraju primeniti. Najbolje su smeše koje sadrže ihtiol u 3-5% koncentraciji.

Kozmetički tretmani podrazumevaju primenu adekvatnih oblika preparata u cilju nege, hidratacije, detoksikacije, jačanja zidova krvnih sudova i zaštite kože od dejstva spoljašnjih faktora. Nije dobro koristiti termoprocedure, solarijum, hemijske i abrazivne pilinge, intenzivnu manuelnu masažu i kozmetičke preparate koji sadrže alkohol.

Za kozmetičke tretmane se koriste preparati koji sadrže sledeće komponente:

 

Kamilica sadrži flavonoide- apigenin kao i esencijalna ulja – azulen i bisabolol koji smanjuju inflamaciju, deluju antiiritativno i potpomažu zarastanje. Flavonoidi kamilice takođe imaju antioksidativno dejstvo.

Alantoin ima blago keratolitičko dejstvo, otklanja nekrotično tkivo sa površine kože i ima antiinflamatorno dejstvo. Netoksičan je i ne draži kožu.

Prunus Armeniaca je anti – iritant i anti – inflamatorni agens. Najčešće se koristi zbog prisustva amigdalina, voćnih šećera, gvožđa, vitamina A, C i E. Redukuje i prevenira crvenilo kože.

Arnica Montana pored adstrigentnog i antiseptičkog dejstva pospešuju granulaciju tkiva i zarašćivanje rana.

Askorbinska kiselina stimuliše produkciju kolagena u ćelijama fibroblasta, supresuje melanogenezu. Ima antioksidativno dejstvo i jača zidove krvnih kapilara kože.

Azelaična kiselina u 20% koncentraciji, aplikovana u obliku krema, redukuju lezije koje nastaju kod rozacee.

Aloja ekstrakt se koristi zbog baktericidnog i antiflogitičkog dejstva. Takođe, zbog humektantnog dejstva i kao agens za revitalizaciju i popravku estetskog izgleda kože. Aloja ekstrakt je prirodni UV filter.

Vitis Vinifera (Vinova loza) sadrži proantocijanide koji su snažni antiinflamatorni agensi i antioksidansi, zatim karotene, holin, vitamin A, B, B2, C i minerale. Koristi se kao glavna supstanca u većini tretmana rozacee, redukuje kapilarnu permeabilnost, potpomaže uklanjanje metaboličkih štetnih produkata iz mikrocirkulacije. Kao terapijsko sredstvo koristi se u raznim oblicima preparata: ekstraktima, tinkturama, maskama, tonikumima za negu kože itd.

 

 

1.17.1 IZVOĐENJE PROCEDURE KOZMETIČKOG TRETMANA

 

1.       Hemijsko čišćenje

 

Kožu očistiti kozmetičkim mlekom i tupferom vate. Pokreti moraju biti lagani, bez pritiska u smeru prema gore. Nakon čišćenja izvršiti tonifikaciju emolijentnim-antiflogističkim tonikumom.

 

2.       Inspekcija kože

 

Nakon čišćenja kože neophodno je izvršiti pažljivu inspekciju kože, odrediti status i kozmetičku dijagnozu kože. Potom proveravamo ispravnost odluke. Ukoliko ne postoje kontraindikacije pristupiti sprovođenju odabranog tretmana.

3.       Piling

 

Kako je koža osetljiva i sklona iritaciji, radi se isključivo mehanički piling u vidu maske. Abrazivni pilinzi su kontraindikovani.

4.       Limfna drenaža

 

Limfna drenaža je bazična kozmetoterapijska procedura u nezi kože zahvaćene rosaceom. Izvodi se u trajanju od 15 do 20 minutau serijama od najčešće 10 tretmana koji se izvode svakog ili svakog drugog dana. Ponavljaju se jedanput nedeljno. Kombinuje se sa emolijentnim antiflogističkim maskama i preparatima koji sadrže vitamin C.

 

5.       Aplikacija maski i pakovanja

 

Na kožu lica, vrata i dekoltea u tankom sloju naneti masku sa aktivnim komponentama. Aplikacija krema

Na kraju tretmana neophodno je laganim kružnim pokretima aplikovati hidratantni krem sa UVA I UVB filterima.

Kućna nega

 

Osobe sa rosaceom imaju osetljivu kožu koja zahteva poseban pristup, kako u izboru preparata, tako i u njihovoj primeni. Pored toga stanje kože umnogome zavisi od režima života.

Poželjno je izbegavati alkohol, masna jela, ljute i paprene začine, suviše topla jela i napitke, nagle promene temperature i izlaganje kože kako niskim tako i visokim temperaturama,izlaganje sunčevim zracima, izbegavati stresna stanja i velika uzbuđenja.

 

Za čišćenje kože lica koristiti kozmetičke emulzije, a ne alkoholne losione ili agresivne sapune. Nakon čišćenja kože aplikovati emolijentni-antiflogistički tonik. Ujutru obavezno na kožu lica, vrata, dekoltea aplikovati hidratantni krem sa UVA I UVB zaštitom, ova krema će ujedno služiti i kao dobra podloga za dekorativnu šminku.

 

Važno je napomenuti da primenom profesionalnih kozmetičkih tretmana neće doći do izlečenja oboljenja. Ali kozmetotarapeut ima važnu edukativnu ulogu koju ostvaruje savetovanjem klijenata o pravilnoj kućnoj nezi kao i o mogućoj primeni kamuflažnih i dekorativnih preparata. Primena odgovarajuće šminke u značajnoj meri smanjuje psihotraume klijenata i istovremeno štiti kožu od dejstva spoljašnjih faktora.

 

  • ZAKLJUČAK

 

 

Opis rosacee je prvi put objavljen u publikaciji o klasifikaciji kožnih bolesti 1813.godine. Rosaceu je prvi detaljno opisao engleski dermatolog Robert Willian(1757 – 1812) pod nazivom „acne rosacea“.

Rozacea je hronično inflamtorno oboljenje kože centralnog dela lica sa periodima remisije i relapsa. Javlja se u oko 2-10% svetske populacije. Veća je verovatnoća pojave bolesti kod evropljana, kao i kod ljudi svetlije puti. Rozacea podjednako napada oba pola. Kao i većina dermatoloških oboljenja ima negativan uticaj na kvalitet života pacijenta, izazivajući manjak samopouzdanja, anksioznost i stigmatizaciju. Glavna klinička obeležja rosacee su eritem kože, teleangiektazije, papule i pustule, hiperplazija vezivnog tkiva i okularni simptomi.

Rosacea je prema kliničkim obeležjima klasifikovana u četiri glavna podtipa. Uzrok bolesti nije u potpunosti jasan, sumnja se na genetsku predispoziciju, psihičku labilnost, imunološku disregulaciju, uticaje spoljašnjih faktora, uključujući mikroorganizme i izloženost UV zračenju.

 

Terapija rosacee podrazumeva dobro uzetu anamnezu, indentifikaciju podtipa rosacee, zatim edukaciju pacijenta o benignoj prirodi bolesti, o mogućim terapijskim pristupima, mogućem izlečenju i/ili kontroli bolesti, izbegavanju okidača i pravilnoj nezi kože. Klasičan pristup u terapiji rosacee fokusiran je na upalne promene, papule i pustule.

Najefikasnija terapija obuhvata:

 

  • lokalnu primenu brimonidina u obliku 0,33%-tnog gela za simptomatsko lečenje crvenila
  • lokalnu primenu metronidazola u obliku 0,75%-tnog gela ili 1%-tne kreme za lečenje upalnih lezija
  • lokalna primena azelaične kiseline u obliku 15%-tnog gela ili 20%-tne kreme za lečenje upalnih lezija
  • oralna primjena doksiciklina u subantimikrobnoj dozi za lečenje upalnih lezija
  • oralna primena izotretinoina u niskim dozama kod teških oblika rosacee

 

Lekari i tarapeuti mogu uticati na poboljšanje života pacijenata pravilnim savetovanjem o izbegavanju okidača rosacee, pravilnoj nezi kože i pravilnom odabiru kozmetičkih proizvoda.

 

3          LITERATURA

 

Acne Rosacea; https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/acne.html#rosacea

Bosiljka M. Lalević-Vasić, Ljiljana M. Medenica, Miloš M. Nikolić: Oboljenja sebacealnih žlezda; Rosacea. Dermatovenerologija sa propedevtikom VII izdanje, 2014, Beograd.

Edward B. Foote, M. D.: Skin Diseases; Hives or urticaria: rosacea. Medical Common Sense, 1896, London.

Mary K. Dick; Bhupendra C. Patel. Rhinophyma, 2020; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544373/

National Rosacea Society; https://www.rosacea.org/

Recent advances in understanding and managing rosacea; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30631431/

Rosacea; https://dermnetnz.org/topics/rosacea

Rosacea, 2006; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279476/

Rоzаcеа sаvrеmеnа еtiоpаtоgеnеzа i tеrаpiја; http://www.asked.rs/dokumenti/r%D0%BEz%D0%B0c%D0%B5%D0%B0_s%D0%B0vr%D 0%B5m%D0%B5n%D0%B0_%D0%B5ti%D0%BEp%D0%B0t%D0%BEg%D0%B5n%D0

%B5z%D0%B0_i_t%D0%B5r%D0%B0pi%D1%98%D0%B0.pdf

Senka Mazić, Sanja Mazić-Radovanović, Mia Đujić, Nevena Vujasinović: Estetska nega lica sa eritemom kože; Rosacea. Estetska nega 2, 2006, Beograd.

Terapijske mogućnosti u liječenju rosacee, 2018; https://repozitorij.pharma.unizg.hr/islandora/object/pharma%3A1111/datastream/PDF/view

Treatment options for rosacea, 2006; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279475/

POSTANI I TI ESTETIČAR - KOZMETIČAR

VIDI OVDE

Više informacija na telefon 0607237853